APRV对ARDS患者临床应用研究进展

俞栋梁

（江苏省苏州市立医院东区（南京医科大学附属苏州医院），江苏 苏州 215000）

ARDS早期肺泡塌陷导致肺不均一性、肺容积、顺应性下降，顽固低氧血症。理想状态下，机械通气在整个呼吸循环保持肺泡开放，最小限度减少肺泡重复塌陷及过度充气导致的肺损伤。目前临床上LTV+最佳PEEP的肺保护和肺开放策略应用较广泛。但最佳PEEP平衡肺复张及过度通气仍是一个难题。APRV设置较高的压力，使肺泡维持复张且避免过度扩张，设置时间较短的低压，促使CO2排出且保持大多数肺泡开放，同时允许自主呼吸，发挥膈肌作用，改善通气血流比，是理想肺保护通气模式。

1 APRV参数改进

1.1 APRV初始参数设置

APRV发展30年来，参数设置没有统一。周永方[1]等对APRV参数设置进行改进，Phigh设为容控时最佳PEEP下测得的Pplat，且不超过30 cmH2O，Plow设为5 cmH2O，Tlow设为1～1.5倍的时间常数，且调节呼气末流速＞50%呼气峰流速，释放频率为10～14次/分，通过镇痛镇静调整，保留部分自主呼吸，使自主呼吸MV占总MV30%。监测动脉血气，保持PaO255～100 mmHg，PH≥7.30。

1.2 APRV撤机方案的提出

在APRV发展30年来，少有人提出APRV的撤机程序。周永方[1]等提出，APRV撤机，第一阶段，Phigh每2cmH2O降低，同时频率降低2次/分，每天两次。第二阶段，当患者达到Phigh 20cmH2O，FiO2≤40%时立即予SBT筛查，若SBT成功后，评估脱机拔管。

2 APRV较传统机械通气模式的优势

LTV+最佳PEEP使肺泡明显扩张，但肺泡不均一，而用APRV时因高平均压以及较短的低压时间，使肺泡复张并且保持开放，保持动态均一，从而减少损伤，改善氧合；同时限制峰压，保留部分自主呼吸，从而锻炼呼吸肌，调节通气血流比，减轻循环系统影响，减少镇静镇痛药的使用。

2.1 对呼吸系统及呼吸力学的影响

周永方[1]等的临床研究数据与先前许多报道结果是一致的，也就是相较LTV+最佳PEEP，应用APRV组的ARDS患者平台压更低，平均气道压更高，氧合、顺应性也得到改善。APRV通气保留自主呼吸，明显改善肺部通气血流比、增加氧运输量。此外，PaCO2与PH没有明显差异，但APRV组患者MV更低，这表明APRV降低了死腔通气量。

2.2 减少镇静镇痛以及神经肌肉阻滞剂的使用

LTV+最佳PEEP的方式在肺保护通气策略+肺开放策略联合的应用较广泛，但需要增加镇痛镇静药物的使用，从而影响预后。

运用APRV时，保留自主呼吸，患者可自主调节呼吸频率及呼吸节律，因此患者会更加耐受。周永方[1]等发现，相比于LTV组，APRV组的患者镇静镇痛深度更浅，镇静镇痛药物用量更小。这可能会缩短机械通气和ICU 住院时间。

2.3 对血流动力学影响

由于该方式和常规通气模式相比，具有较高的气道平均压，并且APRV通气保留自主呼吸，降低胸腔内压，增加静脉回心血量，改善心血管功能，增加心输出量。

3 APRV目前存在的争议

APRV设置精密，对工作人员要求极高。虽APRV有可限制峰压、平台压、保留自主呼吸、有其特有的肺保护等优点。但若设置不当或镇痛镇静效果未达到，仍会发生VILI。

（1）自主呼吸APRV保留了自主呼吸，如患者自主呼吸较强，很可能会增加跨肺压，加重VILI。保留自主呼吸会增加耗氧量，减少其他重要脏器灌注。

APRV模式基于压力控制通气，如果患者呼吸力学与自主吸气努力发生改变，肺容积也会相应发生改变，这可能导致VT及跨肺压波动过大，导致VILI。

（2）较高的平均气道压 由于APRV较长的Thigh，使得平均气道压（Pmean）较传统通气模式更高，这有可能会导致气压伤，更严重的还会导致气胸等。

4 小 结

虽然APRV集众多优点于一身但APRV仍存在不少争议，APRV对操作者的设定较依赖，对镇静镇痛药物使用的把控及模式参数设置要求极为精确，对工作人员的要求极高，且没有统一标准，所以工作人员应将APRV参数及镇静镇痛药物的使用精准把控，使效果最优。