通窍明目汤辅治视网膜中央静脉阻塞血瘀型临床观察

赵科科，刘国芳，赵平丽

（1.河南省安阳市眼科医院，河南 安阳 455000；2.河南省驻马店市中医院，河南 驻马店 463000）

视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein obstruction，CRVO）是临床常见的导致视力下降的眼病之一，其病因复杂，病程冗长，是发生在视网膜静脉总干的阻塞，可分为缺血型和非缺血型，且患者多因严重的并发症而导致视力不可逆下降，严重者可致盲，因非缺血性CRVO 处于非缺血期，故临床多以保守治疗为主，但常规疗法效果往往不甚理想［1］。本研究在常规治疗基础上加用通窍明目汤治疗CRVO取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

共90例，均为2017年6月至2019年6月安阳市眼科医院和驻马店市中医院收治的视网膜中央静脉阻塞患者（双眼患有CRVO的患者仅随机入选1眼），采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组男25例，女20例；年龄35～75岁，平均（54.59±6.18）岁；病程1～9个月，平均（4.17±0.88）个月。对照组男26例，女19例；年龄36～77岁，平均（55.02±8.56）岁；病程1～9个月，平均（3.99±0.56）个月。两组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断符合《视网膜病临床和基础研究》中的非缺血型视网膜中央静脉阻塞诊断标准［2］。①临床表现为视力检查下降，病程小于等于3个月者多下降至0.1～0.5，病程大于3个月者视力多下降至小于0.1，有相对传入瞳孔反应障碍；②眼底检查示视网膜静脉充盈、迂曲，沿血管少量出血，呈点、片状，无或少有棉团样渗出，动静脉交叉处常发生分支静脉阻塞，有视野改变且与阻塞部位相应，累及黄斑区视力减退，日久可见黄斑水肿或黄白色星芒状硬性渗出，视力下降明显，视物变形；③眼底荧光血管造影：视网膜中央静脉充盈延迟，静脉管壁荧光渗漏，毛细血管无灌注区小于10个视盘直径，黄斑区弥漫性渗漏。

中医诊断依照全国高等中医药院校规划教“十三五”《中医眼科学》［3］中“络瘀暴盲（气滞血瘀证）”诊断标准。主症为视力急降或有眼前黑影移动，视网膜静脉明显迂曲粗大，沿视网膜血管走行区域浅层出血为火焰状、斑点状，视网膜水肿、渗出及棉絮状斑，眼底出血量多并进入玻璃体者，可见玻璃体漂浮物；次症为眼胀头痛或胸胁胀痛，情志抑郁或烦躁失眠，食少嗳气，口唇爪甲紫暗；舌质红或有瘀斑，脉弦或涩。符合主症标准，最少3项次症，并结合舌脉即可确诊。

纳入标准：①西医诊断明确为非缺血型视网膜中央静脉阻塞；②中医诊断符合络瘀暴盲气滞血瘀证候［3］；③知情同意，并经医院伦理委员会审查通过。

排除标准：①有眼底疾或青光眼疾病；②有慢性甲状腺疾病；③入组前2周以内服用过活血化瘀药物或静脉应用过活血化瘀中药制剂；④有严重精神类疾病不能配合治疗。

2 治疗方法

两组均用常规疗法，即针刺及卵磷脂络合碘片。针刺取穴承泣、睛明、太阳、风池，合谷、太冲、三阴交等，日1次，每次留针20 min；卵磷脂络合碘片3mg，日3次，口服，4周为一疗程。

观察组加用通窍明目汤［4］。药用赤芍12g，当归12g，桃仁12g，川芎6g，红花12g，麝香0.06g（冲服），三七10g（研末冲服），茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，刺蒺藜12g，老葱15g。每日1剂，水煎取汁200mL，早、晚2次分服，4周为1个疗程。

两组均治疗4周后进行疗效评价。

3 观察指标

视力：治疗前和治疗4周后采用国际标准视力表进行裸眼视力检查。

视野：治疗前和治疗4周后采用德国ZEISS全自动视野计进行视野平均缺损（mean defect，MD）检查。

视觉诱发电位（VEP）采用TAIK公司的TG-35型视觉电生理检查仪检查，比较治疗前后VEP的APl00、LPl00水平。

血液流变学检查：治疗前和治疗4周后各检测1次。

中医证候积分：观察治疗前和治疗4周后症状、临床体征、舌苔、脉象，进行症状积分。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［5］拟定。治愈：视力恢复至起病前，眼底出血灶完全或基本吸收。显效：视力提高4行以上，视野恢复正常或扩大，暗点消失，视盘水肿消退，眼底出血大部分吸收（1/2～2/3）。有效：视力提高2～3行，视野扩大或不变，视盘水肿改善，眼底出血部分吸收（1/3～1/2）。无效：视力提高1行或无变化，眼底出血未吸收，视力、视野无明显变化。

5 治疗结果

两组治疗前后视力、视野和MD情况比较见表1。

表1 两组治疗前后视力、视野和MD情况比较 （±s）

表1 两组治疗前后视力、视野和MD情况比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 视力 AP100（UV） LP100（ms） MD（dB）观察组 45治疗前 0.26±0.09 4.79±0.76 125.88±31.55 14.18±4.13治疗后 0.90±0.11*△ 10.79±3.73*△ 99.10±28.41*△ 6.12±2.14*△对照组 45治疗前 0.27±0.06 4.81±0.94 126.98±40.97 13.87±5.07治疗后 0.76±0.12* 8.22±1.82* 81.34±18.49* 8.52±1.62*

两组治疗前后全血黏度指标和中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后全血黏度指标和中医证候积分比较 （±s）

表2 两组治疗前后全血黏度指标和中医证候积分比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

中医证候积分（分）观察组 45 治疗前 9.26±0.18 1.94±0.26 17.94±2.26治疗后 6.90±0.19*△ 1.65±0.43*△ 6.94±1.56*△对照组 45 治疗前 9.24±0.26 1.95±0.34 16.94±3.26治疗后 7.86±0.32* 1.82±0.32* 9.64±2.26组别 例 时间 低切全血黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

CRVO是常见的眼底血管疾病之一，具有高致盲性，目前关于CRVO的发病机制尚未明确，但多与血栓形成有关。相关研究认为，CRVO与血管壁、血液成分及血流动力学的改变有关，毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，毛细血管被闭塞，使其自动调节功能失代偿，内皮细胞屏障功能随后被损害，造成出血，引发RVO［6-7］。

视网膜中央静脉阻塞属中医“视瞻昏渺”“暴盲”“云雾移睛”范畴。其发病与心、肝、肾功能失调有关。“肝藏血开窍于目”和“心主血脉”，肝藏血，主疏泄，若肝气不疏，瘀久化火，上攻于目，灼伤脉络，血不循经，溢于目内，心气不足则推动无力不能，血液瘀滞脉道，不能输送血液运行于目。病机为气滞血瘀，玄府壅塞，目系失养，神光衰微［8］。研究认为，血瘀的病理实质以微循环障碍致使病变组织由于缺血、缺氧产生营养代谢障碍等为主。因此，活血化瘀是治疗视网膜中央静脉阻塞的主要方法［9］。通窍明目汤由《医林改错》通窍活血汤化裁而来。方中桃仁、红花、赤芍、三七、川芎活血化瘀；麝香活血、通络、开窍；当归、泽兰加强活血化瘀作用，并能利水消肿；刺蒺藜可祛风明目；茯苓，泽泻，猪苓健脾渗湿利水；老葱通利血脉，使活血化瘀之药力上达。诸药合用，共奏活血化瘀，开窍明目之功。能够有效改善局部血液循环，改善视网膜视细胞缺血缺氧，使受损的视神经功能恢复［10］。

研究结果显示，治疗后观察组视力、视野、视觉诱发电位（VEP）、血液流变学指标、中医证候积分等均明显改善，且改善程度优于对照组。

综上所述，通窍明目汤辅治CRVO能够降低全血黏度，改善视力及视野缺损情况。