试析医疗保险实施中的基金安全管理

李月洁

[摘 要]医疗保险对于缓解广大人民的就医压力、改善民生问题、促进社会和谐稳定发展具有重要意义，而基金管理是医疗保险管理中的重要一环。基于此，本文从医疗保险基金保值增值、监管、预算管控与内部管理工作等角度分析医疗保险实施过程中基金安全管理工作存在的问题，并根据这些问题提出针对性的解决方案，旨在为相关研究提供参考。

[关键词]医疗保险;基金;安全管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.20.062

[中图分类号]F842.684[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2020）20-0-02

0     引 言

医疗保险是国家保障职工基本医疗条件的一种保险形式，根据医疗保险经办机构及国家相关规定，通过单位及个人筹集应用于职工基本医疗保险的一种基金。随着社会经济的快速发展，人民生活水平逐渐提升，越来越重视健康，医疗保险成为人们生活中重要的一环。医疗保险基金作为医疗保险中重要的组成部分，该基金的安全平稳运行非常重要，对我国医疗保障的健康可持续发展具有关键作用。本文阐述了医疗保障制度的基本原则，对医疗保险基金管理存在的问题进行分析，并提出相应对策，这对医疗保险基金安全管理具有

重要作用。

1     我国基本医疗保障制度的基本原则

基本医疗保险基金由社会统筹基金及个人账户构成，用人单位和职工个人依据相应的比例共同缴纳。城乡居民医保基金则由个人和国家财政共同出资，对于一些特殊的贫困人员和重度残疾人员，各地有不同的减免政策。为了有效落实医疗保障制度，基本医疗保障制度需要坚持以下几项基本原则。第一，确保医疗保障实现全民覆盖，为全民提供基本保障，坚持实事求是的原则，明确保障的具体范围和实际标准。第二，确保医疗保障基金的可持续发展，增强防范意识，明确筹资水平。第三，坚持公平化、公正化、透明化原则，提高制度的公平公正性，将待遇差距缩减至最小，逐渐消除待遇差距，加强对贫困群众的保障，切实做好保障措施。第四，深化创新意识，提高创新能力，坚持创新精神，充分发挥市场及政府的功能及作用，实现医疗保障制度的标准化、规范化、现代化、智能化。第五，坚持系统集成原则，有效融合医保、医疗、医药改革，确保广大人民能够享受到优质的医疗服务、

医药服务。

2     影响基本医疗保险基金安全运行的主要问题

2.1   医疗保险的政策制度不完善

受到统筹的影响，各地经济发展水平不均衡，导致各地财政对困难人群的补助差异较大。还有部分经济欠发达地区的困难群体，个人缴费部分未能得到全部免除;門诊统筹制度还没有得到全面落实，城乡居民医保门诊统筹制度只是在一些试点实施，且总体水平较低，尚有待完善;还有一些企业签订合同的农民工没有参加职工医保。

2.2   定点医疗机构存在的问题

受到经济利益的影响，医疗机构与参保患者存在单方或联合欺诈骗保现象。例如，当下有很多医疗部门过于注重自身利益，明知部分患者通过伪造证明及材料等不法方式获得医疗保险金，但视而不见，更严重的是还有很多医疗机构的医护人员为了一己私利自行更改药品性质，如将可报销药品改为不可报销药品。通常情况下，患者接受诊疗或者住院期间更加青睐于价格昂贵的药品和治疗方法，很多医疗机构为了自身利益，在诊疗环节中存在诱导患者过度消费的情况，更有甚者故意延长患者诊疗及住院时间，使患者产生不必要的支付费用。如果上述问题变得严重，将使医疗保险基金产生额外的资金消耗，管理难度进一步增加，基金支付出现巨大风险，阻碍医疗保险基金的可持续发展。

2.3   高统筹级次下基层医保机构对基金的动态监控相对薄弱

随着统筹级次的提高，医保基金在增强抗风险能力的同时，由于不再是独立的账务核算单位，且受到上下级之间往来收支的影响，导致医疗保险基金的账面余额不能直观反映此地区的真实收支情况，基层医保机构对基金运行情况的掌控力度较以前变得相对薄弱，上级医保机构很难对各地区医保单位进行监控，增加了医疗保险基金管理的难度。

2.4   基本医疗保险基金管理的内控制度不健全

国家虽然制定了有关法律法规保证基本医疗保险基金制度顺利实施，但是实际工作中，某些地区由于人员短缺，管理制度不完善，不能完全规避不兼容的岗位设置，对日常的医疗保险业务流程缺乏相应监督，影响医疗保险基金管理。

2.5   医疗保险基金管理的地区差异明显

不同地区的基金管理水平存在极大的差异，主要因为各地政策及管理水平不同，在这种没有统一管理决策的管理模式下，很难提升基金的运作效率。

3     加强基本医疗保险基金安全管理的措施

3.1   制定并完善管理政策，明确人员职责

医疗保险行政管理主要是制定有关政策、法规和工作程序，并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等。但在现存的管理制度中，职责权限不够清晰，导致人员职责推卸现象明显。要想管理好基本医疗保险基金，政府应制定并完善各项内部控制政策，促进医疗保险经办机构标准化建设，明确岗位职责，清晰业务流程，使医保基金按规范流程支付各项费用，提高参保单位和个人的参保积极性。

3.2   强化各部门间的协同配合

首先，社会保险经办机构应进一步健全基金预决算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度，以进一步完善内部监督制度。其次，进一步加强行政监督、审计监督和社会监督。每一个部门都应积极承担自己的职责，财政部门及保障部门应认真审核医疗保险资金，做好监督工作。同时，审计部门要做好监督审查工作，全面审查医疗保险的资金收支情况及社会保险机构的管理情况。除此之外，社会保险基金监督组织、人民代表大会等也需要充分发挥自己的监督职能，加大对职工基本医疗保险基金的收缴、使用情况的监督力度。

3.3   强化对医疗机构的监督工作

要想做到“合理诊疗、合理检查、合理用药、合理收费”，使医药费用得到有效控制。就要对医务人员诊疗、检查、检验、处方等服务行为进行医疗监督，强化对定点医疗机构和定点药店的制约机制，特别是民营医院，将各项考核指标纳入年终评价。另外，政府应对基本医疗保险基金进行监督管理，要大力推行社保卡直接结算、建立门诊个人账户，进一步提高基本医疗保险基金在职工医保方面的利用率，在城乡居民门诊统筹方面发挥重要作用。

3.4   加强对基本医疗保险基金的现代化管理

基金管理工作中最重要也是最基本的工作就是维持基金的收支平衡，通过精准分析基金收支余情况，剔除影响因素，能够深入规避医保基金的隐藏风险，保证基本医疗保险基金的收支平衡，确保医保基金可持续发展，基金保值和增值能力不断提升，抗风险能力不断增强，使参保人员的医疗待遇逐年提升，提高人民群眾的幸福感和获得感，使我国的医疗保险事业得到蓬勃发展。

3.5   建立医疗保障信用评价体系

首先，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。加强联合执法，坚决打击欺诈骗保行为，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人的责任，推行守信联合激励和失信联合惩戒。完善基本医疗保险协议管理，简化医药机构定点准入谈判程序，建立健全跨区域就医协议管理机制。对定点医药机构履行协议进行考核，客观评价，完善定点医药机构退出机制。

3.6   进一步优化和完善医疗保险信息系统

加强对科技手段的应用，做好计算机信息系统建设工作，不断优化和完善医疗保险基金管理方式，充分发挥信息的作用及功能，确保医疗保险网络的准确性、规范性和稳定性，以提高工作质量。例如，运用先进的计算机网络技术及网络安全技术，建立更加稳定可靠的医疗保险管理信息系统，以提高医疗保险的现代化、规范化管理水平，构建规范、统一、完善的社会保障体系。同时，先进的计算机管理系统能够为政府制定宏观决策提供正确的参考依据，进而为降低征缴比率和提高待遇等政策调整提供数据参考，切实提高工作质量及工作效率。

3.7   规范管理行为，做好风险评估工作

做好医疗保险基金核算工作，严格控制基金支出，严格执行医疗保险基金财务及会计制度，强化对日常的管理及核算工作，特别要优化和完善与税务、银行及财政部门相关机构的对账制度。此外，还要建立相应的基金风险预警机制，及时发现基金运行中出现的预警信号，提高医保基金安全性。

4     结 语

基本医疗保险基金的管理对医疗保险基金的可持续发展具有重要作用，不仅关系到我国医疗保险系统的改革发展方向，还关系到我国基本医疗的整体质量以及人们基本的生活质量。因此，政府要高度重视医保基金风险防控工作，时刻关注基金在动态运行中发出的预警信息，通过对基金进行科学有效管理，剔除影响基金安全的因素，有效规避医保基金的各项风险，确保医保基金安全平稳运行和可持续发展，提升基本医疗保险基金管理的质量和水平。

主要参考文献

[1]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].现代商业，2010

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[2]金燕.浅议我国医疗保险基金管理现状及对策[J].管理观察，2010

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[3]朱理平.城镇职工医疗保险基金管理使用中存在的问题及对策[J].现代审计与经济，2008（2）：31.

[收稿日期]2020-09-03