梗阻性左半结肠癌治疗新策略-支架扩张联合新辅助化疗

目前15%～29%的结直肠癌在就诊时合并肠梗阻，其中70%的肠梗阻发生在左半结肠，给临床治疗带来挑战[1]。1994年Tejero等[2]报道使用自膨胀的金属支架(self-expanding metallic stents，SEMS)治疗左半结肠肿瘤梗阻，将急诊手术转变为择期或限期手术，改善了病人营养和肠道梗阻状况。后续研究发现SEMS有可能降低手术并发症、提高根治性、降低造口率。包括2017美国结直肠外科医师协会治疗指南、NCCN指南和美国东部创伤外科协会指南等均推荐，SEMS可以作为梗阻性结肠癌的初始治疗选择。

虽然大部分研究认为，与急诊手术相比，SEMS能够改善梗阻性结直肠癌病人的短期预后，包括提高一期吻合率、降低造口率、降低围手术期并发症等，但越来越多的研究提出SEMS有可能促进肿瘤细胞播散，增加复发率和转移率，降低生存率。因此需要重新审视SEMS的地位，并提出新的治疗策略。

一、SEMS对术后生存的不利影响

1.SEMS降低术后生存：SEMS在扩张狭窄过程中，可能对肿瘤产生机械性挤压，有可能导致肿瘤细胞的播散，那么就有可能对病人的复发率和生存率产生不利影响。

多项研究提示，SEMS可能与术后预后较差相关。一项前瞻性研究比较了SEMS与急诊手术的预后，结果在年龄≤75y病人中，SEMS组的复发率显著升高(32% vs 8%)[3]；Sabbagh等[4]的研究也指出，与急诊手术相比，SEMS的5年肿瘤相关死亡率显著升高(48% vs 21%)，5年OS显著降低(P=0.0003)，在无转移和穿孔病人中，SEMS的5年OS也显著降低(30% vs 67%)。Avlund等[5]研究发现，SEMS后穿孔病例的5年OS显著降低(37% vs 61%)，5年复发率显著升高(45% vs 33%)，穿孔是影响SEMS后生存的独立危险因素。SEMS对生存的不利影响同样见于梗阻性右半结肠癌的研究，与肠梗阻导管相比，SMES的4年DFS和OS均显著降低，多因素分析证实，SMES是生存较差的独立危险因素[6]。……