不同ASCVD危险分层患者LDL-C达标及影响因素分析

桑鹏程 孙飞

[摘要] 目的 分析不同動脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标情况及影响因素。 方法 本研究纳入2018年6月～2019年3月至大连解放军第967医院就诊的既往给予他汀类药物治疗的患者为研究对象，通过询问并记录的方式收集、整理患者的一般情况和临床资料。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》将入选患者分为极高危（n=242）、高危（n=207）、低中危（n=139）三组。将极高危患者LDL-C达标定义为坚持或间断服用他汀类药物且LDL-C<1.8 mmol/L，高危组及低中危组达标分别定义为LDL-C<2.6 mmol/L和<3.4 mmol/L，无论是否使用他汀类药物。采用单因素分析影响他汀服药依从性的相关变量，并建立Logistic回归模型进行多因素分析以探讨影响他汀服药依从性的独立影响因素。 结果 ①LDL-C达标率在极高危患者为42.1%，高危患者为59.4%，低中危患者为81.3%;不同危险分层患者LDL-C达标率比较，差异有统计学意义（P=0.000）。②极高危和高危患者LDL-C不达标原因包括联合使用降脂药物（他汀类药物联合依折麦布）比例低（10.0%和2.4%）、使用低剂量他汀类药物（37.9%和31.0%）及不按医嘱服药（26.4%和56.0%）;低中危患者LDL-C不达标原因主要为使用低剂量他汀类药物（23.1%）和不按医嘱服药（76.9%）。③单因素分析显示，年龄≤65岁、使用药物种类≤3种和对药物认知良好的患者服药依从性显著增高（均P<0.05）;独居状态、低收入及易被非医疗机构保健信息影响的患者服药依从性明显偏低（均<0.05）。④多因素Logistic回归分析显示，使用药物种类少、对药物认知程度良好可以增加他汀类药物服药依从性;低收入、独居状态和非医疗机构保健信息影响可降低他汀类药物服药依从性。 结论 改善ASCVD危险患者LDL-C达标率需强化医生对降脂药物的合理使用和提高患者服药依从性。

[关键词] 动脉粥样硬化性心血管疾病;低密度脂蛋白胆固醇;他汀类药物;药物依从性

[中图分类号] R743;R54          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）28-0045-06

Analysis of LDL-C attainment rate and influencing factors in patients with different ASCVD risk stratification

SANG Pengcheng1   SUN Fei2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Jinzhou Medical University Postgraduate Training Base of PLA 967th Hospital， Dalian   116011， China; 2.Department of Circulation， Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University， Dalian  116001， China

[Abstract] Objective To analyze the attainment of low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C） in patients with different atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD） risk stratification and its influencing factors. Methods This study included the patients who were given statin treatment from June 2018 to March 2019 in PLA 967th Hospital as the research object， and collected and organized the general situation and clinical data of the patients by way of inquiry and recording. According to Chinese Guidelines for the Prevention and Treatment of Dyslipidemia in Adults（2016 Revision）， the enrolled patients were divided into three groups： extremely high-risk group（n=242）， high-risk group（n=207） and low and moderate-risk group（n=139）. LDL-C attainment in extremely high-risk patients was defined as adherence to or intermittent use of statins and LDL-C<1.8 mmol/L; LDL-C attainment in high-risk group and low and moderate-risk group was defined as LDL-C<2.6 mmol/L and<3.4 mmol/L with or without statins. Univariate analysis was used to identify variables related to statin adherence， and Logistic regression model was established for multivariate analysis to explore independent factors affecting statin adherence. Results ①The LDL-C attainment rate was 42.1% in extremely high-risk patients， 59.4% in high-risk patients， and 81.3% in low and moderate-risk patients. LDL-C attainment rate of patients with different risk stratification was significantly different（P=0.000）. ② The reasons for LDL-C non-attainment in extremely high-risk and high-risk patients included the low proportion of lipid-lowering drugs（statin combined with etheiblum）（10.0% and 2.4%）， the use of low-dose statin drugs（37.9% and 31.0%） and not following the prescribed medicine（26.4% and 56.0%）. The main reasons for LDL-C failure in low and moderate-risk patients were the use of low-dose statins（23.1%） and not following the prescribed medicine（76.9%）. ③ Univariate analysis showed that the medication adherence of patients with age ≤65 years old， drug use ≤3 types and good drug cognition was significantly increased（all P<0.05）. The medication adherence of patients who lived alone， had low income and were easily affected by the health information of non-medical institutions was significantly lower（all P<0.05）. ④ Multivariate Logistic regression analysis showed that the use of few drugs and good cognition of drugs could increase the compliance with statins. Low income， solitary status， and the influence of non-health care information could reduce adherence to statins. Conclusion It is necessary to strengthen the doctor's rational use of lipid-lowering drugs and improve patient compliance with medication in order to improve the LDL-C adherence rate of ASCVD risk patients.

[Key words] Atherosclerotic cardiovascular disease; Low density lipoprotein cholesterol; Statins; Medication adherence

动脉粥样硬化是引发心脑血管疾病的重要原因，低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是引发动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要原因，循证医学研究证实降低LDL-C可明显降低心脑血管发病率，改善患者预后[1]。中国成人血脂异常防治指南2016[2]对不同总体心血管危险评估分层的患者的LDL-C达标有着不同的靶值要求。但现实情况中不同危险分层的患者LDL-C达标情况同指南要求仍存在很大差距。国外研究表明，极高危患者LDL-C达标仅为41.9%[3]。国内研究显示，血脂异常二级预防患者的LDL-C达标率为33.09%，一级预防患者达标率为52.40[4]。他汀类药物服药依从性差是影响LDL-C达标的重要因素之一[5]。分析影响患者LDL-C达标及服药依从性的具体原因，将有利于患者LDL-C控制、降低心血管疾病发病风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年6月～2019年3月在大连解放军第967医院就诊的既往给予他汀类药物治疗的患者为研究对象，通过询问并记录的方式收集、整理患者的一般情况和临床资料，同时检测入选患者LDL-C、丙氨酸转氨酶（Alanine transaminase，ALT）和肌酸激酶（Creatine kinase，CK）水平。

纳入标准：①既往明确经专科医师给予他汀类药物处方者;②接受目前剂量他汀类药物的处方时间超过3个月者;③愿意接受调查者。排除标准：①存在交流困难者;②肾功能异常者[6];③存在甲状腺功能异常者[7];④使用他汀类药物后因相关不良反应停用或减量使用他汀者。进入研究时共有647例患者，排除后588例患者纳入调查研究。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

ASCVD危险分层采取中国成人血脂异常防治指南（2016年修正版）分层方法。因门诊患者无法提供服用他汀药物前LDL-C水平，本文极高危患者LDL-C达标定义为坚持或间断服用他汀类药物且LDL-C<1.8 mmol/L;高危组及低中危组达标分别定义为LDL-C<2.6 mmol/L和<3.4 mmol/L，无论是否使用他汀类药物。LDL-C靶值知晓定义为不同危险分层患者了解其LDL-C所应达到的靶值或降低幅度。

1.3 观察指标

本研究中全量他汀是指阿托伐他汀钙片20 mg/d、瑞舒伐他汀钙片10 mg/d、匹伐他汀钙片 2 mg/d或辛伐他汀钙片40 mg/d。低于上述剂量他汀为低剂量药物。坚持服药为每日均服用他汀类药物;随访前超过4周使用他汀类且平均≤2次/周为停药;余下使用他汀类药物患者定义为间断服药（包括使用他汀类药物≤2次/周，但至随访时<4周或使用他汀类药物≥3次，但<7次/周）;减量使用为不按医嘱自行减少他汀类药物使用剂量。其他类他汀包括辛伐他汀、普伐他汀。服药时间定义为调查时正服用的他汀类药物的持续时间。非医疗机构健康信息影响定义为关注非医疗机构（媒体、保健品店等）健康保健讲座、信息或服用保健品类药物。联合用药指他汀类药物联合依折麦布。独居定义为独自居住于住宅或居住于养老院机构。使用药物种类定义为患者需长期服用控制慢性疾病的药物种类（含他汀类药物）。

本研究将服药状态分为全量用药、低剂量用药、坚持服药、减量及停药等，以观察他汀类药物使用情况;符合条件的患者连续服药超过3个月后，通过采用日立7600临床自动分析仪及配套试剂盒检测LDL-C，以观察其达标情况;采用单因素分析出影响他汀服药依从性相关的变量并建立Logistic回归模型进行多因素分析，以探讨影响他汀服药依从性的独立影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料数据正态分布的以（x±s）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验;多组间均数比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD法;计数资料以[n（%）]表示，组间率的比较用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

588例既往服用他汀类药物的患者完成相关指标检测及用药调查，其中ASCVD发病风险为极高危的为242例，高危207例，低中危139例。三组患者的性别、ALT及CK水平比较，差异无统计学意义;三组间的年龄及LDL-C水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），极高危组患者的年龄明显高于高危组和低中危组（P<0.05），而LDL-C水平明显低于高危组及低中危组（P<0.05）。见表1。

2.2 三组患者LDL-C达标情况比较

按医嘱服药率在极高危组患者明显高于低中危组和高危组，但LDL-C总达标率、按医嘱服药患者LDL-C达标率仍显著低于高危组和低中危组。LDL-C靶值知晓率在不同危险分层患者中均明显偏低，高危组患者LDL-C靶值知晓率显著低于极高危组和低中危组（P<0.05）。见表2。

2.3 三組患者不达标患者服药情况比较

极高危组不达标患者联合使用依折麦布为10.0%，使用低剂量他汀药物为37.9%，不按医嘱服药为26.4%;高危组不达标患者联合使用依折麦布为2.4%，使用低剂量他汀药物为31.0%，不按医嘱服药为56.0%;低中危组不达标患者76.9%为不按医嘱服药。见表3。

2.4 他汀類药物服药依从性影响因素的单因素分析

年龄≤65岁、年收入>3万元、使用药物种类≤3种、非独居状态、对药物作用认知良好和受非医疗机构健康信息影响小的患者的他汀类药物服药依从性明显增高。而性别、吸烟、饮酒、使用他汀类药物剂量、了解LDL-C靶值及受教育程度对服药依从性无明显影响。见表4。

2.5 他汀类药物服药依从性影响因素的多因素分析

采用多因素Logistic回归模型进行多因素分析，以服药依从性为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，自变量相应赋值见表5。多因素回归分析结果显示危险分层高、使用药物种类少、对药物认知程度良好可以增加他汀类药物服药依从性;低收入、独居状态和非医疗机构保健信息影响均可以明显降低他汀类药物服药依从性。见表6。

3 讨论

本研究结果显示，不同危险分层患者LDL-C达标率偏低的原因一方面是患者对他汀类药物服药依从性差，存在自行停药、减量情况;另一个重要原因是联合用药比例偏低、他汀类药物使用剂量偏小。

本研究调查的患者大部分无法提供使用他汀类药物之前LDL-C情况，因此本研究对于极高危患者LDL-C达标定为LDL-C<1.8 mmol/L;部分患者LDL-C相对于服药前其降低幅度已超过50%但检测时其值仍超过1.8 mmol/L，这部分患者被错误地认定为LDL-C不达标，将导致调查的达标率低于实际情况。但这一可能低于实际的达标率，提示对于极高危患者，其LDL-C达标率并不乐观，需加强对该部分患者的血脂管理。尽管高危及低中危患者的LDL-C达标率显著高于极高危患者，但这并非因为低中危及高危患者获得了更合理的用药，而是得益于不同的LDL-C达标标准。

针对不达标患者用药分析结果显示，LDL-C不达标的一个重要原因是联合用药比率偏低及他汀类药物使用剂量偏小。他汀类药物联合依折麦布可以进一步降低LDL-C并改善患者预后[8]。有研究显示实际用药过程中，他汀类药物与依折麦布联合治疗控制血脂比率仍处于偏低状态[9]，本试验结果也证实这一结论。强调使用合理剂量他汀类药物及加强降脂药物联合治疗是改善LDL-C达标的有益措施。

LDL-C不达标的另外一个重要原因是患者服药依从性差。有研究表明服用他汀类药物的患者随访2年后有近20%的患者未能坚持使用他汀类药物[10]，回顾性分析表明，与持续使用他汀类药物相比，持续性较差的三种状态（近期停药、非持续性和间歇性服药）的ASCVD患者的再住院风险较高，近期停药患者中，发生致命性心血管事件的风险明显更高[11]。对急性心肌梗死出院患者随访研究发现，他汀类药物依从性最差的人群全因死亡的风险最高，与依从性最差的患者相比，随着他汀类药物服药依从性的增加，患者的全因死亡率降低[12]。Zhao等[13-14]的研究结论认为增加患者服药依从性可以逆转疾病状态和改善预后，尽管这会增加患者的经济费用，却可以通过避免住院花费而节省更多费用[13]。

本研究结果显示，多种因素可影响患者他汀类药物使用，危险分层高的患者依从性好，分析认为，对于这类群体而言，他们对于自身的病情了解的较为深刻且更加重视，周围的亲人朋友也会督促他们服药，此外临床医生对这些患者交代病情时会反复强调坚持服药的重要性，亦会告知患者药物可能带来相关不良反应及出现不适症状等及时就医，尽可能消除患者的疑虑。此外高风险人群较低风险人群，前者可能伴有临床相关的不适症状，这些症状更能“提醒”这部分人群按时按量坚持服药。使用药物种类较少（≤3种）易于提高患者的依从性，患者由于服用药物种类较多而容易出现漏服等情况，部分患者担心药物的不良反应，认为多药联合服用更容易诱发自身的不适症状。本研究认为，患有ASCVD的多为中老年人，这类人群由于冠心病二级预防的关系，可能同时服用几种药物，部分患者同时也是高血压患者。研究表明[15]，当他汀或贝特类降脂药联合部分降压药同时服用时，可以检测到横纹肌溶解的信号。另有研究表明，依折麦布联合他汀类可减少他汀类药物的剂量，从而将与剂量相关的不良事件（如横纹肌溶解、肝毒性）的风险降到最低[16]。所以临床医生在给予处方时，应充分考虑到联合药物的不良反应，合理调整药物剂量，密切注意患者的不适症状，动态监测相关生化指标。对药物认知程度良好可以增加患者服药依从性，而非医疗机构保健信息降低了服药依从性，分析认为，随着社会经济发展，人们的生活水平不断提升，政府及个人在医疗相关领域投入的资金较以往更多，保健品市场应运而生，诸多保健品通过各种广告渠道，精美包装，烘托品牌效应，甚至声称可替代医疗药品，而ASCVD患者多为中老年人群，相对文化层次不高，对于这些保健品的认识程度不够，很多患者在听到了一些错误的保健信息后，擅自停药改为使用保健品替代他汀类药物，不仅耽误治疗及病情，甚至加重病情进展。因此传媒包括报纸、电视台（特别是市级、省级的电视广告），应该加强保健品广告的监管。本研究结果显示，年收入较低（<3万元）的患者服药依从性较差，这与国外的研究结果类似[17]。某种程度上来说，经济条件决定了医疗质量。相较于非独居患者，独居人群因为缺乏亲人或朋友的时常提醒，一个人自觉孤单冷清，更容易忽视自身的病情，不利于提高患者的服药依从性。

在实际临床血脂管理过程中，应对影响血脂达标的因素进行重点处理，包括提高复合药物制剂的使用进而减少使用药物的种类、加强医患沟通增加患者对药物认知程度、加强独居患者日常服药监督及定期随访、加强媒体管理和避免不良医疗信息干扰等。

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（收稿日期：2020-07-03）