右美托咪定在间接暴力致颅脑损伤手术麻醉中的脑保护作用及对患者预后的影响

胡国强 孙依娜 曹东航

[摘要] 目的 探讨右美托咪定在间接暴力致颅脑损伤手术麻醉中的脑保护作用及其对患者预后的影响。 方法 选取2015年11月～2017年9月于我院就诊的间接暴力致颅脑损伤患者150例，按随机数字表法分为对照组和观察组。观察组在麻醉诱导前给予右美托咪定静脉滴注，对照组给予等剂量的生理盐水。观察并比较两组患者脑损伤、血糖相关指标及患者预后。 结果 组内比较结果显示，两组患者在麻醉诱导前的神经元特异性烯醇化酶（NSE）、酸性钙结合蛋白（S-100β）表达水平均低于术后24 h（P<0.05）;对照组患者在麻醉诱导前的血糖、空腹胰岛素水平低于麻醉后60 min（P<0.05）。组间比较结果显示，观察组在术后24 h的NSE、S-100β指标表达水平均低于对照组（P<0.05）;观察组在麻醉后60 min的血糖、空腹胰岛素水平低于对照组（P<0.05）;观察组患者GOS、ADL评分高于对照组（P<0.05）。 结论 右美托咪定应用于间接暴力致颅脑损伤手术麻醉中，可有效缓解患者脑损伤并改善患者预后。

[关键词] 右美托咪定;颅脑损伤;脑保护;预后

[中图分类号] R651.15;R614          [文献标识碼] B          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0133-04

[Abstract] Objective To explore the cerebral protection effect of dexmedetomidine in the surgical anesthesia of craniocerebral injury caused by indirect violence and its influence on the prognosis of patients. Methods A total of 150 patients with craniocerebral injury caused by indirect violence treated in our hospital from November 2015 to September 2017 were enrolled and divided into the control group and observation group according to the random number table method. The observation group was given intravenous infusion of dexmedetomidine before anesthesia induction while the control group was given an equal dose of physiological saline. The cerebral injury and blood glucose related indicators and the prognosis of patients of the two groups were observed and compared. Results Self-comparison showed that the expression levels of neuron-specific enolase（NSE） and acid-calcium binding protein（S-100β） before anesthesia induction were lower than those 24 hours after surgery in both groups（P<0.05） and that the blood glucose and fasting insulin levels before anesthesia induction were lower than those 60 minutes after anesthesia in the control group（P<0.05）. Between-group comparison showed that the expression levels of NSE and S-100β in the observation group were lower than those in the control group 24 hours after operation（P<0.05），that the blood glucose and fasting insulin levels in the observation group were lower than those in the control group 60 minutes after anesthesia（P<0.05），and the scores of GOS and ADL in the observation group were higher than those in the control group. Conclusion The application of Dexmedetomidine in the surgical anesthesia of craniocerebral injury caused by indirect violence can effectively alleviate cerebral injury and improve the prognosis of patients.

[Key words] Dexmedetomidine; Craniocerebral injury; Cerebral protection; Prognosis

间接暴力致颅脑损伤是一种较为严重的神经外科外伤，其致伤原因主要包括交通事故、高处坠落、工伤事故等。颅脑损伤可引发脑水肿、颅内压升高、脑缺血等继发性脑损伤，导致患者预后较差。据统计，神经外科的颅脑损伤患者住院人数呈上升趋势，其中以间接暴力致颅脑损伤患者居多[1]。随着医疗水平的发展和监护手段的完善，我国颅脑损伤患者预后已有所改善，但目前仍具有较高的致残率和致死率[2]。因此，如何改善颅脑损伤患者的预后是神经外科医生需要重点关注的问题。右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛等作用。有研究表明，右美托咪定可应用于颅脑损伤手术麻醉，且具有一定的脑保护作用[3-4]。本研究旨在探讨右美托咪定在间接暴力致颅脑损伤手术麻醉中的脑保护作用及对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2015年11月～2017年9月在我院神经外科就诊的间接暴力致颅脑损伤患者150例作为研究对象，其中男81例，女69例，年龄26～58岁，平均（38.51±9.26）岁。将150例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各75例。其中观察组男43例，女32例;对照组男38例，女37例。两组患者性别、平均年龄、治疗前格拉斯哥昏迷评分（GCS）[5]比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）在我院采用MRI或CT检查并确诊为间接暴力致颅脑损伤者，诊断标准依据《临床诊疗指南—神经外科学分册》[6];（2）家属知情，并签署同意书者;（3）具备开颅手术指征者;（4）通过我院医学伦理委员会审核者。排除标准：（1）有糖尿病、心、肾等重要器官原发性疾病、恶性肿瘤及精神病者;（2）基础资料不完整，检查及治疗依从性差者;（3）有颅脑手术病史者;（4）孕妇及哺乳期妇女。

1.3 方法

患者入组前停止其他治疗方案，术前禁食禁饮。麻醉诱导前，观察组给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248）静脉输注，输注量为0.5 μg/kg，输注流量为0.5 μg/（kg·h）。对照组采用相同输注方法给予等剂量的生理盐水。麻醉诱导采用丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20040079） 1.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172） 0.5 μg/kg、顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H2009 0202） 0.1 mg/kg。麻醉诱导后患者气管插管并接入麻醉机。维持麻醉时，控制患者脑电双频指数在45～60，并密切监控患者血压、血氧饱和度等生命体征。

1.4 观察指标及评价标准

在患者麻醉诱导前、术后24 h分别抽取患者空腹静脉血5 mL，提取血清后检测NSE和S-100β的表达水平。检测患者血糖状况，在麻醉诱导前、麻醉后60 min分别采集静脉血，检测血糖、空腹胰岛素水平。在术后1个月采用格拉斯哥预后评分（GOS）[7]标准对患者预后进行评分，评分等级分为5个等级，分别为恢复良好（5分）、轻度残疾（4分）、重度残疾（3分）、植物生存仅有最小反应（2分）、死亡（1分）。在术后1年采用日常生活活动能力评定（ADL）[8]标准对患者预后进行评分，评分分为5个等级，分别为≤20分表示完全残疾;21～40分表示重度功能障碍;41～60分表示中度功能障碍;>60分表示轻度功能障碍;100分表示日常生活功能良好。为避免主观误差，上述量表由我院两名医师执行，结果取平均值。

1.5 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脑损伤指标比较

组内比较结果显示，与麻醉诱导前比较，在术后24 h两组NSE、S-100β表达水平显著升高（P<0.05）;组间比较结果显示，两组麻醉诱导前NSE、S-100β表达水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后24 h的NSE、S-100β表达水平较对照组显著降低（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者血糖指标比较

组内比较结果显示，与麻醉诱导前比较，对照组麻醉后60 min血糖、空腹胰岛素水平显著升高（P<0.05）;观察组麻醉后60 min的血糖、空腹胰岛素水平较麻醉诱导前无显著升高（P>0.05）;组间比较结果显示，两组麻醉诱导前血糖、空腹胰岛素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组麻醉后60 min的血糖、空腹胰岛素水平较对照组显著降低（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者GOS、ADL评分比较

3 讨论

颅脑损伤及其造成的继发性脑损伤对患者神经系统损害及预后的不良影响已逐渐被学术界广泛关注，探讨如何改善患者脑损伤及预后也成为一个重要的研究课题。间接暴力致颅脑损伤患者常处于昏迷状态，在昏迷过程中患者神经功能受到严重损害，继发性脑损伤更加剧这一情况。颅脑损伤具有不可逆性，为确保患者预后良好，临床医生应注重缓解和控制颅脑损伤后的继发性损害。麻醉是颅脑损伤手术治疗过程中的重要环节，合理的麻醉手段不仅可以起到镇痛的作用，还可以起到缓解脑损伤并改善预后的作用。右美托咪定是一种神经系统类药物，其可应用于颅脑损伤患者的手术麻醉中，改善颅脑损伤患者的脑损伤症状、应激性症状及预后[9-10]。右美托咪定在手术麻醉中具有良好的可控性和安全性，可充分降低患者应激反应，是较为理想的镇静类药物[11-12]。

NSE是特異性存在于神经元中的酸性蛋白酶，S-100β是存在于星型胶质细胞和少突细胞的酸性钙结合蛋白，二者与脑损伤关系较为密切。颅脑损伤可诱发神经元细胞代谢紊乱和血脑屏障破坏，导致NSE、S-100β进入人体血液中[13-14]。因此，血清中NSE、S-100β可作为颅脑损伤严重程度的重要标志物。本研究结果显示，右美托咪定麻醉干预的患者血清中NSE、S-100β表达较对照组显著降低，说明该组患者脑损伤得到一定的改善，初步验证右美托咪定对间接暴力致颅脑损患者具有一定的脑保护作用，GOS、ADL预后评分结果也证实间接暴力致颅脑损患者手术麻醉中使用右美托咪定对改善患者预后有积极的作用。Park等[15]通过临床研究发现，颅脑损伤患者血清中NSE和S-100β表达水平与患者脑损伤程度呈正相关，其表达水平可用于评估患者预后，此结论与本研究结果相一致。

除了颅脑损伤本身对神经功能造成的损害外，其所引发的应激性症状也可加重患者病情。有研究证实，颅脑损伤可引起应激性高血糖症[16-17]，其可导致脑组织酸中毒并加重患者腦水肿症状，造成继发性脑损伤，如不加以控制，则严重影响患者预后。目前已有部分临床研究表明，脑损伤患者空腹血糖水平与脑损伤程度有一定相关性，可以作为脑损伤患者死亡及预后的重要因素，对患者血糖的平稳调控是改善患者预后的重要手段[18-19]。因此在颅脑损伤患者术中及术后的血糖调控对其病情发展及预后较为重要，目前国内对此方面的报道相对较少。本研究除检测患者脑损伤指标及评估患者预后外，对患者术前、术后的血糖相关指标也进行监测。本研究结果显示，观察组患者的血糖、空腹胰岛素水平较低且保持稳定，同时观察组患者在术后24 h的脑损伤程度较轻，推断其原因可能是观察组患者未发生或发生程度较轻的继发性脑损伤，提示右美托咪定可能通过平稳控制患者血糖的途径抑制继发性脑损伤的发生，对改善患者预后具有重要的临床意义。国内也有相关文献报道，右美托咪定可以抑制围术期患者血糖升高等应激反应[20-21]，从而影响患者预后。

综上所述，右美托咪定用于间接暴力致颅脑损伤患者的手术麻醉，可改善患者脑损伤并控制继发性脑损伤的发生，发挥脑保护的作用，同时右美托咪定对改善患者预后也有一定积极的作用。本研究为间接暴力致颅脑损伤患者手术中麻醉方案的选择提供理论依据，具有重要的临床意义。右美托咪定脑保护作用的具体机制尚未明确，有待后续研究的进一步探讨。

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（收稿日期：2019-07-10）