产后脑膜瘤发生癫痫急诊手术1例

解毅 许传凯 饶璐

[摘要] 妊娠脑膜瘤是指患者原有的脑膜瘤病灶在妊娠期特殊生理状态下发生的特异性改变。发病率约为1.0～4.5/100 000。脑膜瘤是颅内最常见的原发肿瘤之一，女性发病率明显多于男性，且绝大多数属良性肿瘤，生长缓慢，但妊娠期脑膜瘤体积可迅速增大，颅内压快速升高导致视觉障碍和颅神经麻痹，甚至发生脑疝等危急情况，严重危害母胎安全，致残、致死率高。此病发病率低，妊娠期早期即出现间断性头痛、剧吐，并被正常妊娠反应掩盖，且患者对于妊娠期行CT检查顾虑较多，极易漏诊或误诊。本文通过对我科收治的1例患者进行分析并复习相关文献，进一步熟悉该病的诊断及治疗方案，以提高对此病的认识。

[关键词] 妊娠;脑膜瘤;癫痫;手术;脑疝

[中图分类号] R739.45          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0156-03

[Abstract] Meningioma of pregnancy is the manifestation of the change of the original meningioma in the special physiological environment during pregnancy. The incidence rate is about 1.0 - 4.5/100，000. Meningioma is a benign intracranial tumor. It grows slowly and increases rapidly during pregnancy. The rapid increase of intracranial pressure leads to visual disturbance， cranial nerve paralysis， and even critical situations such as cerebral hernia， which seriously endangers the safety of mother and fetus， and leads to disability and high mortality rate. The incidence rate of this disease is low， and intermittent headache and hyperemesis occur in early stage of pregnancy， which are obscure by normal reaction of pregnancy. Moreover， there are many concerns about CT examination during pregnancy， so it is easy to fail to diagnose or misdiagnose. A case admitted to our department was analyzed and related literatures were reviewed in this paper， so as to make the diagnosis and treatment of this disease more familiar， and to raise awareness of it.

[Key words] Pregnancy; Meningioma; Epilepsy; Operation; Cerebral hernia

腦膜瘤是最常见的颅内原发性肿瘤之一，占所有颅内肿瘤的16%～20%[1]。最新流行病学调查显示，每年脑膜瘤的发病率为1.28～7.80/100 000[2]。其发病机制复杂，环境、性别[3]、孕激素水平[4-5]及遗传与脑膜瘤的发生密切相关。但妊娠脑膜瘤发病率并不高，相关临床病例报道非常罕见。15～44岁女性妊娠脑膜瘤的发病率为1.0～4.5/100 000[6]。由于发患者群的特殊性，目前缺乏针对该病的随机对照试验及前瞻性研究，尚无治疗相关的循证医学证据及结论，妊娠脑膜瘤最佳治疗时机及方案争议较大。尽管脑膜瘤被认为是生长缓慢的肿瘤，但妊娠期孕激素水平升高可使原有脑膜瘤体积迅速增大并恶化，颅内压快速升高导致视觉障碍和颅神经麻痹，甚至发生脑疝等危急情况，严重危害母胎安全，致残、致死率高[7-9]。2018年1月，深圳市蛇口人民医院神经外科收治1例罕见的妊娠脑膜瘤并发癫痫，本文旨在探讨其临床表现、治疗时机及方案，以期提高临床医师的认识水平，指导临床治疗方案的选择，现报道如下。

1病例资料

患者女，33岁，G2P2。2017年12月23日顺产1女，2018年1月5日因“反复头痛、头晕并左手麻木7个月余，加重1 d”入院，入院时处于产褥期。患者2017年5月23日开始出现头痛，无明显诱因，以右侧额颞顶部为主，呈闷胀感，伴有头晕，症状明显时伴有左手麻木，发作无时间规律，最长持续约10 min，休息后自行缓解。7个月来症状反复，因处于妊娠期，患者误认为是妊娠反应，未予重视。2018年1月5日上述症状再次发作并较前加重，患者自感口角处不停地抽动，步行时突然出现肢体抽搐，后晕倒在地，旁人发现时其意识丧失，呼之不应，当时肢体抽搐已停止，无口吐白沫及双眼上翻等，但身体僵硬、呼吸急促，约2 min后意识逐渐恢复。遂往医院就诊，头颅CT显示：右侧额颞顶部占位性病变，性质待定，右侧脑室受压变形，中线明显左偏。考虑颅内高压，急诊予甘露醇注射液125 mL脱水治疗。急诊头颅MRI平扫+MRA+MRV+增强（3.0 T），结果显示：右侧额叶见类圆形异常信号肿块影，大小44 mm×57 mm×68 mm，边界清晰，T1WI呈低信号影，T2WI呈稍高信号影，内见团块状稍低信号影，未见明显水肿，周围可见不完整脑脊液环，邻近脑组织受压，中线受压向左侧移位，右侧额骨骨质吸收部分呈成骨增生性改变，局部骨板增厚;增强扫描病变明显均匀强化，可见脑膜尾征，头颅MRA示肿块由右侧颈内动脉分支及右侧大脑中动脉分支供应。脑池、脑沟未见异常信号影。右侧顶部头皮下见异常信号影，T2WI呈混杂高信号影，内见少量稍低信号影。头部MRA示双侧颈内动脉、椎基底动脉、双侧大脑前、中、后动脉及willis环形态正常，未见明显闭塞性改变。头部MRV示上矢状窦、直窦、双侧横窦及乙状窦信号未见异常征象（封三图6）。诊断意见：（1）右侧额叶肿块影，考虑脑膜瘤可能性大，脑疝形成。（2）右侧顶部头皮下血肿形成。（3）头部MRA显示为Ⅱ型供血（颈外动脉及颈内动脉联合供血ECA为主）、引流血管不明显。入院诊断：（1）右侧额颞顶部脑膜瘤;（2）继发性癫痫;（3）右顶部头皮挫伤。急诊在全麻下行右侧额颞顶部占位性病变切除术。术后病理显示：（右额颞顶叶）脑膜上皮瘤型脑膜瘤，WHOⅠ级。复查颅脑CT见占位全部切除，术区无继发出血。患者处于产褥期，出院后继续服用丙戊酸钠，未再出现癫痫发作，产后未哺乳，母女体健，预后良好。

2讨论

妊娠期出現脑出血、脑肿瘤、脑损伤，严重时需要急诊手术治疗。因颅内疾病危及母体生命，为抢救母体生命必须进行诊疗，而对于良性病变，目前尚无统一指南。对于妊娠期发现的神经系统肿瘤，如不影响孕妇及胎儿生命安全，大多采取期待疗法，分娩后再进行手术。良性肿瘤生长缓慢，但因肿瘤大小及生长部位不同，可能对周围组织产生占位效应，引起一系列神经系统症状，严重时也可危及生命。

脑膜瘤多为良性肿瘤，生长慢、病程长。因肿瘤膨胀性生长，产生局部压迫，出现颅内压增高的症状，患者往往以头痛和癫痫为首发症状。妊娠期患者血容量增加、液体潴留，导致肿瘤供血增加、瘤周水肿增加，加剧颅内占位效应，使相关症状更为显著。80%的女性脑膜瘤患者和34%的男性脑膜瘤患者的病灶中发现有孕激素受体，这些受体已被证明在肿瘤的生长过程中发挥着积极作用。然而，与RAS系统不同的是，这些受体不使用直接转录途径，而是通过结合孕激素受体的方式，导致疾病发生[10]。体外研究显示这些受体在2或3次传代后即消失，使用抗雌激素药物并未产生满意的治疗效果。部分脑膜瘤中催乳素受体呈阳性，且催乳素受体与肿瘤生长速度密切相关，因此脑膜瘤更容易在妊娠期和妊娠后生长，其体积快速增大导致颅内压代偿失衡，引起头痛、呕吐、抽搐、视力下降、视野缺损、听力下降、嗅觉丧失等临床表现。

且脑膜瘤被证明含有血小板源性生长因子、血管内皮生长因子[11]（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、糖皮质激素和表皮生长因子受体。VEGF受体除决定瘤体位置、大小和侵犯的静脉外，还与局灶周围水肿的面积有关。近年来，多项研究显示基因突变与脑膜瘤复发及死亡风险升高密切相关。Gill等[12]对188名脑膜瘤患者进行的一项队列研究显示，3.7%的脑膜瘤患者存在丝苏氨酸蛋白激酶11（Serine threonine protein kinase 11，STK11），又称肝激酶B1（Live kinase B1，LKB1）基因突变，其死亡风险较无基因突变者增加2.8倍，因此有必要对脑膜瘤患者进行基因测序。而Mirian等[13]的研究显示，端粒酶逆转录酶（Telomerase reverse transcriptase，TERT）-alt基因突变是脑膜瘤复发和死亡风险升高的重要标志物，因此建议将TERT作为脑膜瘤诊断的常规检测，并建议将其纳入脑膜瘤的WHO分级。Kuo等[14]的研究表明，自噬关键分子酵母Atg6同系物（Beclin1）表达强度与脑膜瘤患者病理分级及预后显著相关，因此推测Beclin1可以作为一种保护因子抑制脑膜瘤病情进展。

手术是脑膜瘤的首选治疗方式。一项针对英国1999～2013年脑膜瘤患者的回顾性分析显示，手术治疗的5年和10年净生存率：WHOⅠ级患者为90%和81%、Ⅱ级患者为80%和63%，Ⅲ级患者为30%和15%[15]。但目前尚无关于妊娠脑膜瘤的统一治疗意见，具体治疗方案需结合患者症状、年龄、影像学特征、术后发病率、患者意愿等。对于良性肿瘤，如病变未导致不可逆的神经功能缺损，且患者病情平稳，可采取定期行MRI检查的保守治疗方式，并允许其继续妊娠至胎儿分娩。如必须手术，需斟酌手术时机，手术通常在妊娠中期进行，此时患者早产和自然流产的可能性最小[16]。如患者在妊娠期间被诊断为脑膜瘤，必须首先关注患者的年龄和孕龄。根据多学科综合评价，决定手术时机及方案。首先考虑患者，其次考虑胎儿，最后考虑家庭决定。未终止妊娠的病灶切除手术必须谨慎处理，要考虑术中失血、低血压、低血容量和缺氧等情况的发生。孕龄<10周进行手术，麻醉药物及抗癫痫、抗水肿治疗可能会对胎儿造成不良影响。若家属不同意终止妊娠，应针对可能伴随的风险进行充分解释，建议患者进行相关基因检测。孕龄>12周的胎儿器官发育较为成熟，如产科检查为健康胎儿，可在严密监测胎儿状态的同时行高风险的肿瘤切除术。妊娠33周后，在胎肺完全成熟或有新生儿重症监护病房的情况下，可进行双重手术，即同时进行剖宫产和病灶切除[17]。如出现紧急情况，如广泛水肿、中线移位、意识改变、麻痹、急性脑积水或急性全神经功能缺损（如视力丧失），可进行双重手术，终止妊娠并切除肿瘤。糖皮质激素可以在术中和产后使用。由于甘露醇能够通过母胎屏障，故只能在紧急情况下选用。癫痫发作状态首选单一疗法，但需谨记癫痫发作的并发症比抗癫痫药的副作用更严重，有癫痫发作史的患者应在妊娠早期服用叶酸、维生素K1，以预防胎儿神经管缺陷。

妊娠脑膜瘤癫痫发生的频率随孕龄增加而增加，在分娩后改善，再次妊娠时症状又继续加重。本文中该患者妊娠早期即出现间断性头痛、剧吐，被正常妊娠反应掩盖，虽有左手麻木的局灶神经系统症状亦不被重视，直至癫痫大发作才得以被发现。该患者为产后12 d突发癫痫发作，经头颅CT及头颅MRI检查后发现脑膜瘤。该患者症状反复发作7个月余，症状类似妊娠反应，且因处于妊娠期，患者顾虑CT检查对胎儿的致畸影响，故未能及时查明病因。目前对于合并颅内疾患的妊娠患者，诊断以MRI为首选方式。含有X线的影像学检查对胎儿的影响随孕周的增加逐渐减少，且采取防护措施可进一步保护胎儿。因此，单一的、一次性的医疗放射检查对胎儿是安全的[18]，必要时可慎重考虑后行放射性检查。为尽量减少胎儿的射线暴露机会，检查时应对孕妇做好防护措施，腹部遮盖铅衣，以减少胎儿的暴露剂量。动物学研究显示增强MRI使用的钆剂有致畸性，妊娠期患者应避免使用。该患者如能在妊娠期查明病因，可考虑妊娠结束后及时行神经外科手术切除肿瘤，避免此次癫痫大发作的危险情况发生。在诊疗过程中，产科医生应与神经外科医生密切合作，对于不需要急诊手术的患者，产科医生需仔细权衡，与患者及其家属沟通，确定处理方式。同时根据不同孕龄采取积极有效的监测及预防措施，减少危险因素，以期最大程度地改善胎儿结局。该例患者癫痫发作前12 d已顺产分娩，手术相对安全，术后恢复良好。

综上所述，虽然妊娠脑膜瘤的发病率极低，但其严重影响母胎安全及患者预后，新发头痛、癫痫发作、局灶性神经功能障碍或颅神经麻痹是其常见主诉。即使激素和脑膜瘤的发生密切相关，激素疗法的效果仍需进一步研究证实。如患者有颅内压升高的症状，或有脑疝、神经功能缺陷的风险，必须对是否终止其妊娠进行评估。错过宝贵的手术时机可能会改变患者脑膜瘤的进展过程，导致长期或永久性的神经功能缺损。如未进行详细的神经学检查，妊娠期间出现的头痛、呕吐和癫痫不应被诊断为妊娠剧吐。若怀疑颅内肿瘤，必须进行相关眼底、视力缺陷、MRI检查。选择合适的手术时机及方案，对提高胎儿生存率及患者预后至关重要，多学科的联合诊治显得极为重要。

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（收稿日期：2020-06-15）