甩肩疗法联合序贯康复包治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折的疗效观察

葛国芬 吴旦 俞霞

[摘要] 目的 探讨甩肩疗法联合序贯康复包治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折的临床疗效。方法 自2017年10月～2019年7月回顾性分析本科收治的15例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者，上述患者均采用甩肩疗法联合序贯康复包治疗，比较患者治疗前后的VAS评分、Neer肩关节功能评分，并分析其并发症情况。结果 15例均获得随访，时间为1～1.5年，平均13个月;其中局部出现水疱2例，肩关节脱位1 例，畸形愈合1例，创伤性关节炎1例，未出现肱骨头坏死和神经损伤现象。VAS评分从治疗前的（7.44±0.82）分减少至治疗后12个月的（0.74±0.42）分，肩关节功能Neer评分从治疗前的（24.21±7.25）分改善至治疗后12个月的（92.25±4.54）分，上述两项指标治疗前、后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 甩肩疗法联合序贯康复包治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折，可较好地恢复肩关节功能，可明显缩短住院时间，且费用低廉、无手术创伤，值得临床推广应用。

[关键词] 肱骨近端骨折;Neer三、四部分骨折;甩肩疗法;序贯康复包

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of shoulder swing combined with sequential rehabilitation package in the treatment of proximal humerus Neer fractures in part Ⅲ and Ⅳ. Methods A total of 15 patients with proximal humerus Neer Ⅲ and Ⅳ fractures in our department from October 2017 to July 2019 were retrospectively analyzed. The patients were treated with shoulder swing therapy combined with sequential rehabilitation package. VAS scores and Neer shoulder joint function scores before and after treatment were compared and their complications were analyzed. Results All 15 patients were followed up for 1-1.5 years，with 13 months on average. There were 2 cases of local vesicles，1 case of dislocation of shoulder joint， 1 case of malunion，1 case of traumatic arthritis. And no necrosis of humerus head or nerve injury occurred. VAS score decreased from（7.44±0.82） points to（0.74±0.42） points 12 months after treatment， and Neer score of shoulder joint function improved from（24.21±7.25） points to（92.25±4.54） points 12 months after treatment. There were statistically significant differences in the above indicators between the two indicators before and after treatment（P<0.05）. Conclusion Shoulder swing therapy combined with sequential rehabilitation package for the treatment of proximal humerus Neer fractures in Ⅲ and Ⅳ parts can better restore the function of the shoulder，significantly shorten the length of hospital stay，and has low cost， without surgical trauma，which is worthy of clinical application.

[Key words] Proximal humerus fracture; Neer 3 and 4 fractures; Shoulder swing therapy; Sequential rehabilitation package

肱骨近端骨折是指肱骨大结节基底部以上部位骨折，其中包括外科颈骨折，骨折可发生于任何年龄，尤其以60岁以上女性多见，其发生率占全身骨折的5%～6%[1]。肱骨近端骨折的Neer分型，是Neer于1970年提出的肱骨近端骨折的四分类法[2]。其中Neer三、四部分骨折多发生在老年女性，该类型骨折移位大、粉碎严重，部分患者肱骨头血供破坏严重，处理不当易引起肱骨头缺血坏死[3]。主要治疗方式包括非手术治疗和手术治疗，前者包括超肩夾板、石膏固定等，其存在固定不便、复位欠佳、远期出现关节僵硬、创伤性关节炎及骨折畸形愈合等[4-6];手术治疗主要包括锁定钢板螺钉内固定、交锁髓内钉内固定、人工肩关节置换等，但又存在骨折不愈合、肱骨头坏死、腋神经损伤、内固定失败及肩峰撞击征等并发症风险[7-8]。近年有学者提出甩肩疗法，并取得良好疗效[9]。前期研究发现，单纯甩肩疗法治疗Neer两部分骨折效果较好，对于Neer三、四部分骨折，存在康复周期较长、住院时间较长及治疗成本较高等[10]。本研究结合快速康复理念，提出甩肩疗法联合序贯康复包治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折，并对2017年10月～2019年7月入院的15例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者采用上述治疗方案，并取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入本院骨伤科自2017年10月～2019年7月诊治的肱骨近端Neer三、四部分骨折患者共15例。其中男6例，女9例，年龄57～84岁、平均（76.5± 11.5）岁;其中Neer三部分骨折9例，Neer四部分骨折6例。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准  ①闭合性单侧肱骨近端骨折;②经CT确定诊断为Neer三、四部分骨折;③所有患者均具有明确的外伤史，且受伤时间为2 周内、体格检查表现为肩关节肿痛、活动受限，可及骨擦音或骨擦感;④无血管神经损伤及其他部位合并伤;⑤肩关节MRI证实无明显肩袖撕裂伤者;⑥伤前患侧肩关节功能正常;⑦患者身体一般状况良好，既往无高血压、心脑血管病以及精神病史，或既往有高血压、心脑血管病史，但目前病情控制稳定、良好。

1.2.2 排除标准  ①双侧肱骨近端骨折或有其他部位的合并伤者;②开放性骨折、陈旧性骨折及病理性骨折者;③合并血管神经损伤及肩袖撕裂者;④伤前患侧肩关节功能障碍者;⑤心脑血管疾病预后有较严重后遗症行动不便利者;⑥有严重全身重要脏器疾病及精神病等不能完成或配合治疗者，或不能配合随访者。

1.3 方法

1.3.1 甩肩方法  治疗由同一治疗小组完成，采用甩肩治疗前先手法整复移位骨折。甩肩时患者取站立位，身体略前倾，自然下垂患肢，用上肢牵引皮带固定患肢，距指尖10 cm处放置扩张板，牵引带末端挂一重锤（重锤重量根据患者体重调节：1 kg/50 kg体重，取0.5 kg的倍数），适应10 min。①做矢状面（前后）摆动：前后幅度第1、2天为30°角，第3、4天为45°角，第5天及其后为60°角，频率为30次（来回）/min，摆动10 min，休息5 min;②做冠状面（左右）摆动：幅度和频率与矢状面摆动相同，摆动10 min，休息5 min;③做水平方面划圆圈摆动：幅度为前后30°角，频率为30圈/min。骨折后第1天开始进行甩肩疗法，每天甩肩3个周期（餐后2 h进行），每个治疗周期后服用非甾体抗炎药镇痛，甩肩治疗至骨折后第2周结束;第3周开始三角巾悬吊制动至骨折后第6周结束，第7周开始康复锻炼患侧肩关节，第l周、第2周、第1个月、第2个月、第3个月各拍X线片一次了解骨折复位和愈合情况。

1.3.2序贯康复包的制备和应用  （1）序贯康复包的组成与制备：主要由冰敷、腕踝针、中药热熨、芒硝外敷、中药离子导入组成。①制备冰敷袋：用75%乙醇加0.9%氯化钠液（比例1∶2）配制成乙醇盐水液，注入至3 L袋中，放置-18℃冰箱中12 h，即成乙醇盐水冰袋;②腕踝针：使用毫针，穴取患侧上4、上5、上6，上4、上 5、上6排列在腕横纹上2寸环腕一圈处，上4位于拇指侧的桡骨内外缘之间，上5位于腕背中央，相当于外关穴处，上6位于距小指侧尺骨缘1 cm处;③制备中药热熨包：将小茴香、公丁香、川椒目组成中药热熨方，装入小布袋中，厚布袋中装入粗盐 ，最后放入中藥热熨方，恒温箱中加热至70℃，熨于患处周围;④制备芒硝袋：将颗粒芒硝500 g，装入透气性好、大小合适的棉布袋中，薄层平铺于患者肿胀处，妥善固定;⑤中药离子导入：采用低频直流电疗仪和本院自制剂（舒筋消肿合剂，主要成分：当归、赤芍、伸筋草等）导入，将浸有药液的衬垫连接电极导入，置于骨折的两端处进行直流电离子导入。（2）序贯康复包的应用：受伤后即给予冰敷，使用自制乙醇盐水冰袋敷于患处，共治疗24 h;腕踝针留置患侧上4、上5、上6半小时，每天治疗1次，受伤后即可使用，疗程为14 d;中药热熨熨于患处周围，受伤后24 h使用，每天1次，每次半小时，14 d为一个疗程;芒硝袋薄层平铺于患侧肿胀处，绑带固定，当芒硝吸液凝成结晶块变硬，布袋变湿后予停用，于受伤后48 h开始使用，每天1次，共治疗7 d;中药离子导入于受伤后48 h开始使用，每天1次，疗程为14 d。

1.4疗效评价标准

评估骨折愈合情况、并发症发生率。于治疗前及治疗后2周、3个月、12个月，采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛缓解程度，同时评估肩关节功能Neer评分。其中VAS疼痛程度分级标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛;Neer评分系统包括疼痛、功能情况、活动度、解剖位置四个部分，分别为35、30、25、10分，满分为100分，结果分为优（≥90分）、良（81～89分）、中（71～79分）、差（≤70分）4级。

1.5统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，对所有随访患者的治疗前后不同时间点的VAS评分和肩关节功能Neer评分进行两两比较，采用单因素方差分析，双侧检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1基本情况

15例患者均获得随访，时间为1～1.5年、平均13个月，所有患者骨折均获得骨性愈合，愈合时间为3～6个月，平均3.8个月（封三图4）。其中甩肩治疗过程中局部出现水疱2例，经调整牵引带位置、局部加垫棉垫后好转;肩关节脱位1 例，经手法复位、减轻牵引重量及减缓增加甩肩幅度和频率后未再发;后期出现畸形愈合1例，创伤性关节炎1例，未出现肱骨头坏死和神经损伤现象。

2.2治疗前、后不同时间点的VAS评分和肩关节功能Neer评分比较

VAS评分从治疗前的（7.44±0.82）分减少至治疗后12个月的（0.74±0.42）分，肩关节功能Neer评分从治疗前的（24.21±7.25）分增加至治疗后12个月的（92.25±4.54）分，治疗前后不同时间点的VAS评分和肩关节功能Neer评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、图2。

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（收稿日期：2020-04-30）