标准化护理在新生儿卡介苗接种中的应用

施海燕 郭明莉

【中图分类号】R186 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）11--01

妇女儿童健康是全民健康的基石，根据国家卫生健康委员会发布的《健康中国2030规划纲要》中，将母婴安全列为其中的重要内容[1]。而计划免疫项目是促进母婴安全健康的基本措施之一。目前我国儿童结核病的感染和发病仍较严重， 2016年我国0～14岁的儿童结核发病人数为10万左右， 占该年总发病人数的11.17% （10万/89.5万）。儿童结核病因其起病隐匿、临床症状不典型及诊断困难而一直未被重视[2]，严重影响了我国儿童身心健康。为降低儿童结核病的发病率，新生儿BCG接种是一项重要干预手段。我国在2018年《预防接种操作手册》中明确提出：已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种[3]。因此卡介苗接种的及时性、规范性、程序性显得尤为重要。我科在2019年对新生儿卡介苗接种过程采用标准化护理模式，取得了较好的效果，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2019年01月01日至2019年12月31日期间在我院产科分娩的新生儿322例。纳入标准：母亲乙肝两对半阴性、胎龄在37-42周、出生体重≥2.5kg、Apgar评分>7分正常回室的新生儿。其中2019年1-6月份出生的153例为对照组，2019年7-12月出生的169例为观察组。观察组中男性85例，女性68例;胎龄37-42周;出生平均体重（3473.09±432.58）g;对照组中男性78例，女性91例;胎龄37-42周;出生平均体重（3464.49±438.88）g。两组新生儿在性别、胎龄、出生体重等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

两组新生儿均接种卡介苗。对照组进行常规护理，护理方法：1）对接种人员进行卡介苗接种知识培训 2）告知并签订预防接种知情同意书 3）规范预防接种室管理要求4）按照常规操作流程对新生儿进行卡介苗接种。

对观察组采用标准化护理模式进行护理。具体方法：

1.2.1 成立卡介苗接种支持性小组 （1）科室由主治医师1人、护士长1人、产科N3护士2人，共4人组成卡介苗接種支持性小组。由护士长担任组长，采用小组成员头脑风暴制定出卡介苗接种标准化流程，负责流程实施的督查，细节考评，质量指标评价;由主治医师负责相关文献的查阅;由2名N3护士负责流程的实施和操作，知识宣教，数据调查等。 （2）安排产科已生育的主管护师，承担产科组新生儿责任制整体护理工作。从新生儿出生后回室开始，由专职护士负责交接、治疗和护理，更好地掌握新生儿出生体重、胎龄、体温以及病情变化等，尽早排除卡介苗接种的禁忌症。

1.2.2 标准化卡介苗接种流程 结合本科室实际情况，对BCG接种流程进行标准化管理并实施。流程包括前瞻性管理、接种前核对、接种过程、接种后观察4个基本过程。

1.2.2.1 前瞻性管理 操作前，由儿科医生、责任护士在预防接种室对准备接种的新生儿再次病情评估，体温监测，进行实时数据采集，及时排除接种禁忌;用温湿度计对接种室室温进行评估，接种室采用暖色调灯光和床单，操作台面垫子松软适宜，同时保持接种室内噪音低于30分贝，增加新生儿的舒适度和安全感，缓解新生儿恐惧感，促进接种时的配合度。对接种名称、接种时间、注意事项等进行调查，评估监护人对预防接种知识的认知程度，以便于责任护士开展个体差异化的宣教。

1.2.2.2 接种前核对 为便于观察和判断接种后效果，卡介苗选择在三角肌中部下方进行皮内注射。新生儿的手臂肌肉发育尚未完善，给卡介苗注射定位带来了一定的难度。我们确定了准确定位方法：以新生儿的肩峰和三角肌止点的连线确定肌中线，选择肌中线前侧从上往下进行三等分，分为1、2、3区。因肌中线后侧神经、血管比较丰富，故此区域为卡介苗注射的禁忌区。3区肌肉菲薄，易于操作时局部皮肤固定，因此我们将3区确定为最理想卡介苗接种的注射区域[4]。

1.2.2.3 接种过程 为使机体对药物的吸收均匀缓慢，诱发机体长时间产生刺激反应。卡介苗接种在临床使用过程中采用皮内注射方法，将卡介苗生物制剂注入表皮层和真皮层之间，表皮层的厚度一般约0.07-0.12mm，因表皮层较菲薄，极难控制深度，因此对操作者要求更高。我们要求在进针时左手固定3区注射区域，拇指和食指绷紧皮肤。右手持抽吸药液的0.1ml专用注射器，将针尖斜面朝上，5°角进针，当斜面全部进入后压低进针角度，平行将针头送入0.5-1mm，左手固定针栓，即可缓慢推注卡介苗注射液[5]。拔针时，将针管顺时针方向旋转180°，停顿3-5s后迅速拔出针头，防止BCG注射液外溢，导致剂量不足。此操作方法有利于皮丘的形成，减少穿刺处渗血，保证接种剂量准确性，提高卡介苗转阳率，同时避免用乙醇棉球或干棉球压迫注射部位，自然待干。

1.2.2.4 接种后观察 通过支持性小组讨论形成图文并茂的《卡介苗接种不良反应观察表》，由责任护士利用宣教时间向监护人讲解相关知识并发放观察表，提高监护人对卡介苗接种后不良反应知识的掌握并主动参与管理，有效预防护理不当对卡介苗接种效果造成影响。通过《卡介苗不良反应知识调查表》，从反应类型、发生时间、临床表现、处理方法等项目，了解监护人对卡介苗接种后不良反应知识的掌握率。建立新生儿护理微信群，开展延伸护理服务。由责任护士按照卡痕形成时间节点进行资料收集。

2 结果

观察组与对照组两组新生儿相比，以新生儿出生后24小时作为接种及时率评价指标;将接种后皮丘直径6-8mm为皮丘有效;同时对BCG接种的婴儿于3个月进行卡痕的观察，≥3mm表示卡痕合格;通过《调查表》进行BCG接种不良反应知识掌握情况的调查。结果显示：观察组新生儿卡介苗及时接种率、皮丘的有效形成率、卡痕的有效率、监护人不良反应知识掌握率均高于对照组。

3 讨论

通过上述研究表明，我院标准化护理在卡介苗接種过程中，成立BCG接种支持性小组，安排产科病区新生儿责任护士，运用前瞻性管理模式进行接种前评估，规范BCG接种精准定位方法和注射细节，显著提高了BCG接种的及时接种率、皮丘有效形成率、卡痕有效率和监护人不良反应知识掌握率。支持性小组在运行过程中安排已婚育的妈妈，优势在于有良好的沟通表达能力，富有爱心、细心、责任心，能较好的指导并获得家属的主动参与和管理;对新生儿BCG接种前的前瞻性管理、操作前核对、操作技能更娴熟，考虑问题更全面，更善于发现和解决问题。

对卡介苗接种操作过程进行同质化管理，利用解剖方法定位卡介苗接种部位，便于临床护士更好地掌握，避免定位不当造成卡介苗接种相关不良反应，造成对新生儿机体的影响。细化卡介苗接种方法，使操作者更方便掌握接种深浅度，杜绝了卡介苗进针太深，引起严重脓疡的不良反应;同时保证了接种剂量的精准性，进一步促进了有效皮丘的形成与合格卡痕的形成，与结核菌素试验转阳率有着密切的关系[6]。保证每一个新生儿都能在生命初期获得最早的免疫屏障，保障新生儿安全。

在本次调查研究中发现，目前随着二胎政策的放开和90后产妇占分娩的主体，部分监护人因精力有限和心智年龄的不成熟，导致对新生儿卡介苗接种后不良反应的相关知识和护理掌握存在不足。助产机构应建立《卡介苗不良反应观察表》，针对在本院分娩、接种卡介苗的新生儿，及时发放并做好宣教和延续护理。同时在研究过程中关注到，对于母亲患有乙肝大三阳，注射免疫球蛋白的新生儿至少间隔1个月以上才能接种卡介苗，我们在临床工作中要严格掌握禁忌症和注意事项，保证新生儿受种安全。

此次研究发现，通过对照组标准化护理虽然能显著提高有效皮丘的形成率，进一步提高有效卡痕的形成率。但通过改进的标准化操作流程仍然有6.5%的新生儿最终未能形成有效的皮丘，可能与个体皮肤真皮层的弹性纤维束和胶原纤维束致密性等因素有关，有待我们在临床工作中进一步研究。

综上所述，在卡介苗接种过程中实施标准化护理效果显著，有效提高了接种安全和质量，值得临床推广和应用。

参考文献

关于印发母婴安全行动计划（2018-2020年）和健康儿童行动计划 （2018-2020年）的通知.妇幼健康服务司

中国儿童结核病诊疗现状及面临的挑战[J].上海预防医学，2018，30（03）：184-187

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