可逆性后部脑病综合征在儿童肾脏性疾病中的最新研究进展

童桂霞综述 张洪霞审校

可逆性后部脑病综合征(PRES)由Hinchey等[1]于1996年首次报道，是一种由多种病因引起的以中枢神经系统受损为主的临床影像学综合征，临床表现以头痛、意识障碍、视觉障碍和惊厥发作为主，影像学以双侧大脑半球后部白质对称性受累为特征性表现。它通常是一种可逆性疾病，经积极治疗后大多数患者的临床症状、影像学改变可完全恢复正常。该病的病因较为广谱，儿童最常见的发病因素是肾脏疾病、高血压等基础疾病，以及应用钙调神经磷酸酶抑制剂。因肾脏疾病与高血压有较为密切的联系，故有肾脏基础疾病的患儿发生PRES的几率更大。据报道，小儿肾性高血压的发病率为4%～9%[2-4]。近几年随着研究水平的提高，认为该病可以同时累及大脑白质及灰质。而对于一些神经系统损害较严重的病例，可能会遗留后遗症，甚至危及患者生命。故早期诊断、及时治疗对改善预后具有极其重要的意义。现将PRES在儿童肾脏病的最新研究进展进行综述，以期提高临床医生的早期认识和诊断水平，及时治疗，改善预后。

1 病因及发病机制

1.1 病因 儿童PRES的病因多种多样，包括存在原发性及继发性肾病、高血压、再生障碍性贫血、急性白血病、地中海贫血、非霍奇金淋巴瘤、淋巴组织细胞增多症、自身免疫性淋巴增生综合征等基础疾病[5-6]。也有过敏性紫癜、系统性狼疮红斑相关的PRES病例报道，其中以高血压最为常见[7-9]。Yamanda等[3]发现高血压持续时间或严重程度与PRES患者的神经症状和神经影像学表现之间无明显相关性。PRES的触发因素是血压急性升高，而不是高血压持续时间长短。因肾病综合征(NS)经常合并高血压，故肾病综合征合并PRES的发病率较高。儿童其他易导致PRES的肾脏疾病，包括急性肾小球肾炎、溶血性尿毒综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾功能不全或终末期肾疾病(ESRD)等。低镁血症、低胆固醇血症、大剂量甲泼尼龙、非甾体抗炎药、钙调神经磷酸酶抑制剂、人体免疫缺陷病毒感染等也可导致PRES[10-12]。

1.2 发病机制 PRES 的确切发病机制仍不清楚，目前主要有两种学说：脑血流灌注突破学说和血管内皮细胞受损学说[5，13]。(1)脑血流灌注突破学说：正常情况下，脑血流量通过收缩血管调节以维持足够的组织灌注，同时避免颅内高压，可使脑血流维持相对稳定。血压急剧升高时会导致脑血管过度舒张，当超出脑血管自动调节上限时，血脑脊液屏障受到破坏，进而导致蛋白质和液体渗出，发生多区域的脑间质水肿。由于脑后循环中参与自动调节机制的交感神经分布较少，血管张力低，故椎—基底动脉系统供血的脑实质更易发病。脑白质主要由神经纤维细胞的髓鞘纤维、小动脉和毛细血管构成，且组织结构较疏松，因此渗出液更容易潴留在白质。(2)血管内皮细胞受损学说：高血压并不是PRES的必要条件，而是由于某种因素对脑内毛细血管内皮细胞产生毒性反应，直接或间接导致血脑屏障结构和功能破坏，从而形成血管源性脑水肿。对正在使用免疫抑制性药物及细胞毒性药物的患者而言，该病的发生可能与多数药物的细胞毒性有关，这些药物产生的细胞毒性物质，可以促进内皮素、前列环素和血栓烷A2 的释放及调节，直接或间接损伤血管内皮细胞从而引起血脑屏障的通透性增加，导致脑水肿。

2 临床表现

儿童PRES通常急性或亚急性起病，常见症状有癫痫发作、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、精神行为异常、视觉障碍。90%以上的PRES患儿最常见的症状为癫痫[14]。癫痫发作可为首发症状，通常先为部分性发作，继而出现全面性发作，多数患者有多次发作，也有只发作一次者，但是癫痫持续状态者较少。视觉症状可以表现为视物模糊、视野缺损、偏盲或皮质盲、视幻觉等。还有一些病例可出现局灶性神经症状如偏瘫、病理征阳性、腱反射亢进、感觉障碍[15]。脊髓受累是PRES的一种罕见症状[8]。上述症状可只出现1种或数种同时出现，这些症状大多经过积极治疗后几周内可缓解。尽管上述症状具有可逆性，但在没有早期认识和积极治疗的情况下，也可能会出现永久性的神经损害，如脑出血。

3 影像学特点

PRES患儿的头颅CT表现为后顶叶及枕叶双侧对称性的低密度影，其能够检测颅内出血，并适用于重症患者。然而，它对PRES的检查敏感度有限，尤其是在急性期。目前认为磁共振(MRI)是PRES诊断的重要依据。头颅MR T1WI上为等或低信号灶，T2WI上为高信号灶。FLAIR序列对病灶的显示优于T2WI，尤其对早期微小的局部病变。PRES最常见的神经影像学异常是大脑半球后部白质水肿，特别是双侧顶枕叶，距状沟和旁中央枕叶结构通常不受累。脑水肿多为双侧，且为非对称性[16]。常见3种改变：(1)全半球分水岭模式，额叶、顶叶和枕叶的线性受累，主要是沿着分水岭分布；(2)额叶上沟型，主要累及额叶；(3)顶叶—枕叶型，典型的后叶病变占优势。非典型受累部位包括脑干、小脑、基底节、丘脑、内囊和胼胝体[17]。PRES可有不典型表现，如细胞毒性水肿在MR的DWI序列呈高信号，ADC呈低信号，常表现为大面积水肿带中出现小范围弥散受限，提示伴有不可逆的结构损伤，可与脑梗死相鉴别，还可以预测PRES的预后[18]。所以可先用DWI检测病灶，然后用ADC成像评价扩散状态。

4 诊断与鉴别诊断

4.1 诊断 PRES的诊断标准[9]：(1)存在已知可能的基础疾病或致病危险因素；(2)急性或亚急性起病，出现不同程度的头痛、抽搐、精神状态改变、视觉障碍等典型临床表现；(3)影像学显示双侧大脑半球后部白质为主的血管源性水肿改变；(4)经积极合理的治疗其临床症状及影像学可逆转；(5)排除其他可能的脑白质病变。

4.2 鉴别诊断 PRES主要与以下疾病相鉴别：(1)病毒性脑炎，该病以发热为主，病灶多累及大脑皮质额颞叶，脑脊液细胞数增多，蛋白定量升高。(2)脑梗死，该病多累及小脑上动脉及大脑后动脉，临床主要表现为锥体束征和颅神经受累，DWI呈高信号，ADC呈低信号，且该病预后差，易留有永久的脑软化灶，导致不可逆的后遗症。(3)假性脑肿瘤，是颅内压增高的一种特发性疾病，其症状与PRES相似，包括头痛、恶心、视觉障碍等。(4)中枢神经系统白血病，该病发生于白血病的患儿，病程中出现颅内压增高的症状及体征，如颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、抽搐、精神异常等，脑脊液检查可找到白血病细胞。(5)静脉窦血栓形成和硬膜下、脑内或蛛网膜下腔出血，上述疾病都可出现头痛、癫痫、意识减退和局部神经症状。(6)基底动脉血栓形成，可表现为进行性神经功能缺损，并可导致四肢轻瘫、昏迷或闭锁综合征。(7)中枢神经系统血管炎，可出现与PRES相似的症状，但MR常表现为弥漫性，以及许多临床和影像学特征不可逆转。(8)自身免疫性脑炎与代谢性脑病(包括桥脑中央髓鞘溶解)、尿毒症或药物毒性(例如环孢素A)也可有类似症状。

5 治疗和预后

该病目前尚无特异性治疗方法，而肾脏疾病合并PRES患者，其发病机制可能是高血压、原发病、治疗药物不良反应等多种因素作用的结果，因此，需要综合分析疾病的临床表现、实验室检查和药物治疗情况，从而找出可能的致病因素并制定正确的治疗方案[19]。积极控制高血压可防止疾病恶化，但要尽量避免血压波动幅度过大，过度或快速的血压降低会诱发脑血管意外,平均血压应降低25%[11]。静脉注射降压药是首选，目前已在临床应用的包括尼卡地平、拉贝洛尔、硝普钠等药物。对于癫痫发作的患儿应尽早控制症状，避免加重脑水肿。若发展为癫痫持续状态，应使用静脉抗惊厥药物治疗；多数患儿在症状好转后可停用抗癫痫药物，无需长期维持，但少数病例可遗留病灶导致反复癫痫发作而需长期治疗。 此外，PRES患儿应停用激素、免疫抑制剂等相关药物[20]。

经过及时有效的治疗后，多数患者症状、体征显著改善，影像学检查原病灶完全或大部分消失。但也有一些出现永久性的神经功能缺损和脑梗死病例，有报道显示，20例患有PRES的肾脏疾病儿童中有2例出现了长期脑损伤(发育迟缓)[4]。后期出现慢性神经损伤、慢性癫痫、复发性PRES或轻微的神经功能缺损亦有报道[15]。说明对PRES患者进行长期随访十分必要，包括在短期内表现出临床和影像学改变完全恢复正常者。

6 结 论

儿童PRES是由多种病因导致的一种临床神经影像学综合征。其临床表现并不特异，多表现为癫痫发作、意识障碍、头痛等。所有患有肾病、高血压或应用免疫抑制治疗的儿童，如果出现突发性神经系统疾病，应怀疑有PRES。目前认为头颅MR是首选的检查方法，对高度怀疑的病例，应尽早行MR检查以明确诊断。诊断明确后应及时给予对症支持治疗，若不及时治疗，可能会出现严重的神经并发症。因此，早期认识PRES并进行合理的治疗对预防严重的神经后遗症具有重要意义。