种植修复基台对前牙区牙龈美学影响的研究进展

周益锋，王 伟，顾新华

种植修复基台(implant prosthetic abutment)，以下简称基台(abutment)，通常指连接种植体与修复体的中间结构。基台相当于常规修复的基牙预备体部分，能够给修复体提供支撑和固位作用，同时基台也具有抗旋转和定位的作用。基台能影响种植周围软组织的特征[1]。选择合适的修复基台在提高种植体的存留率、提升修复体的美学效果等方面有着重要的作用[2-3]。随着口腔种植学的飞速发展以及人类思想的进步，患者对前牙区的美学结果要求越来越高，需要达到更令人满意的效果，这也给临床医生带来了更大的挑战。本文旨在介绍基台的特征、种植体周围牙龈的厚度以及不同人士对牙龈颜色变化的感知域值等对牙龈美学的影响，力求为临床医生在前牙美学区设计合适的种植基台提供一定帮助。

1 基台的特征

不同的基台特征将会对牙龈美学产生不同的影响，例如基台的材料、制作方式、颜色、穿龈轮廓的形态和基台的表面性状等。

1.1 基台的材料对牙龈颜色、炎症和附着等的影响

常用来制作基台的材料有金合金、钛、钛合金和陶瓷(氧化锆、玻璃陶瓷和氧化铝等)。与金合金基台和钛基台相比，氧化锆基台使种植体周围牙龈与相邻或对侧天然牙之间的颜色更相近[4-7]。Sailer等[8]也提出使用氧化锆基台和全瓷冠并结合软组织移植得到高度的美学结果。此外，Sampatanukul等[9]研究发现：与钛和氧化锆基台相比，金合金基台的种植体周围牙龈附着较差，炎症反应更严重。不同材料制作而成的基台因不同的颜色、明度和透明度等特性以及影响菌斑积聚、软组织炎症反应和附着而对牙龈美学产生不同的结果。金色的金合金和氮化钛基台、灰色的钛基台以及白色的氧化锆基台透过牙龈呈现不同的牙龈颜色，再者，不同的基台材料与种植体周围软组织的生物相容性不同，抗菌效果也不同，生物相容性差、抗菌效果差的基台材料会引起牙龈的附着减少和更严重的炎症反应，附着减少会使牙龈发生退缩，牙龈炎症会导致牙龈充血和质地改变从而影响牙龈颜色，最后影响牙龈粉红色美学评分(pink esthetics score，PES)。例如钛和氧化锆基台的生物相容性优于金合金，所以得到更高的PES，这与Sampatanukul等得出的结论相符。

目前，使用较多的基台材料是钛和氧化锆，Brakel等[10]研究发现相同设计的氧化锆基台周围菌斑积聚明显少于钛基台，此外，Payer等[11]对氧化锆和钛基台的PES进行了两年的随访追踪调查，发现氧化锆基台明显优于钛基台，Linkevicius等[12]通过meta分析得出，相较于钛基台，氧化锆基台更有利于形成天然的牙龈颜色，得到更高的PES，尤其在薄龈生物型中。尽管如此，如何选择这两种材料，仍需要临床医生随机应变，根据患者的情况选择最合适的基台材料。

1.2 基台的制作方式对牙龈稳定性的影响

Lops等[13]研究发现，相较于传统的预成基台，CAD/CAM基台可获得更佳的种植体周围软组织的稳定性。CAD/CAM基台是指通过计算机辅助设计和辅助制作的基台，其突出特点是利用计算机对模型数据进行分析成像和设计肩台形态后，用数控精密机床切削制作成基台。CAD/CAM基台具有精确度高、穿龈形态好、成本低、耗时短等许多优势，高精确度和良好的穿龈轮廓形态有利于种植体周围软组织与基台的结合，形成稳定的软组织-基台结合状态，所以目前CAD/CAM基台已经成为前牙美学区修复的主要选择[14]。尽管如此，关于基台的制作方式对牙龈美学影响的研究还较少，需进一步探究。

1.3 基台的颜色对牙龈颜色的影响

Ishikawa-Nagai等[15]研究发现在基台穿龈部分插入不同颜色的条带能得到不同的牙龈颜色，插入浅粉红色、粉红色、浅橙色和橙色条带后，测量得到的种植体周围牙龈与相邻或对侧的天然牙牙龈的色差较小，Ichikawa等[16]和Benic等[17]也得出相似的结论。此外，Gil等[18]也发现相较于传统的灰色钛基台，使用粉红色钛基台能达到更好的牙龈美学效果。Thoma等对不同颜色的基台穿龈轮廓对牙龈美学结果的影响做了研究，发现与白色的氧化锆基台相比，粉红色穿龈轮廓的氧化锆基台能产生较好的美学效果[19]。Büchi等提出了相反的结论，认为与白色的氧化锆基台相比，粉红色穿龈轮廓的氧化锆基台也可能产生较差的美学结果[20]。

大多数的研究指出，穿龈轮廓颜色不同的基台产生的牙龈美学结果不同。当颜色比相邻或对侧的天然牙牙龈的颜色暗时，色差显得更大，这是由于软组织的半透明性，暗的穿龈轮廓对种植体周围牙龈美学产生负面影响。当基台穿龈轮廓使用与天然牙牙龈类似的颜色时，如浅粉红色，能获得更令人满意的美学结果。临床上可以使用不同的材料制造不同颜色的基台，例如氮化钛[21]、阳极氧化钛[22]、氧化锆和荧光性氧化锆[6,23]等制成的基台，这些不同颜色的基台可能会获得较为理想的牙龈美学结果。尽管如此，很多学者提出牙龈美学很大程度上受牙龈生物型影响，不同颜色的基台在厚龈生物型和薄龈生物型中对牙龈美学产生影响的研究结论也不尽相同，所以关于基台颜色方面还需要做更多的研究。

1.4 基台的穿龈轮廓形态对牙龈边缘、牙龈顶点、牙龈乳头和牙龈轮廓等的影响

基台的穿龈轮廓可分为两部分：出龈轮廓和出龈下方轮廓[24]。出龈轮廓即基台和牙冠所在的区域，也就是位于牙龈边缘的根方；出龈下方轮廓，位于出龈轮廓根方位置，提供足够的修复空间。修复空间的定义是：从种植体颈部到牙龈边缘的这段距离，修复空间为制作人工修复体合适的颈部轮廓提供了空间。出龈下方轮廓可以被设计为凸形、扁平和凹形表面[24]。

出龈轮廓和出龈下方轮廓都能影响种植体周围牙龈的形态。出龈轮廓唇面部的最高点在确立牙龈边缘水平位置和牙龈顶点方面起着至关重要的作用——当出龈轮廓唇向移位，牙龈边缘将向根方移动；出龈轮廓舌向移位，牙龈边缘将会向冠方移动。在相同的临床情况下，如果有足够的邻间隙(2～3 mm)，增加出龈轮廓和出龈下方轮廓的凸度可能会挤压牙间乳头，导致牙龈乳头高度增加0.5～1.0 mm。当调整轴面邻间隙的出龈轮廓后，牙冠的形态将会变成方形。仅调改出龈下方轮廓也能够达到类似的结果，同时还能保持牙冠理想的形态。在不期望改变牙齿形态的情况下，可以通过使用凸面的出龈下方轮廓挤压牙龈而获得类似的牙龈增加效果。根据球形概念，当弹性物体放置在球的上部时，弹性物体会向上移动；放置的弹性物体在球的下方时，将会向相反的方向移动。与此类似，在生理范围内(尚待确定)，凸起的出龈下方轮廓并不会引起唇侧牙龈退缩，反而会引起牙龈边缘冠向移动。但是，根据唇面牙龈的厚度，最终使用的个性化基台的材料选择可能对唇侧牙龈的颜色具有更显著的影响，尤其是薄龈生物型。

Steigmann等[25]指出基台的出龈下方轮廓对于塑造良好的牙龈美学结果十分重要。对于理想位置的种植体，选择一个轻微凹形的出龈下方轮廓能维持种植体周围牙龈的形态；对于偏向唇侧的种植体，一个凹形的出龈下方轮廓能增加牙龈的厚度；对于偏向腭侧的种植体，一个凸形的出龈下方轮廓能将牙龈推向唇侧。

总的来说，基台的穿龈轮廓形态对塑造理想的牙龈形态十分重要，出龈轮廓的形态可以改变牙龈边缘的位置，决定牙龈顶点和牙龈乳头的高度，出龈下方轮廓的形态不但能够改变牙龈边缘的位置、牙龈乳头的高度和牙龈的轮廓，而且能在改变这些的同时保持理想的牙冠形态。

1.5 基台的表面性状对牙龈炎症和牙龈附着的影响

种植体颈部经过表面处理后将加强软组织的附着，这种软组织封闭效果能减少种植体周围感染和边缘骨缺失(marginal bone loss，MBL)[26]。种植体的表面处理方式有酸蚀、喷砂和激光刻蚀等，一些临床前实验已经证明了软组织能附着到激光刻蚀过的种植体颈部并达到软组织封闭效果[27-31]。对于基台，Nevins等[32]进行体外实验发现，相较于机械加工的基台，激光刻蚀过的基台周围具有更好的软组织附着。Blázquez-Hinarejos等[33]进行体内试验也得出类似结论。以上研究表明，表面经过激光刻蚀的基台相较于机械加工的基台能获得更理想的软组织附着。种植体周围软组织的附着增加，能减少牙龈炎症，保持粉红色的牙龈颜色，同时也减少了牙龈退缩，间接地促进了牙龈美学结果。

事实上，种植体周围软组织的炎症和附着与基台表面性状相关，基台表面的性状又与基体材料、基台表面的粗糙程度、可湿润性、表面微形貌和表面清洁度相关。目前具有良好的软组织附着的基台材料有钛、钛合金及氧化锆等。而不同的表面处理方式能使基台表面的粗糙程度、可湿润性和微形貌发生改变。关于基台表面粗糙程度对软组织附着影响的研究结论不统一，Abrahamsson等[34]研究发现基台表面的粗糙程度对软组织附着没有明显影响，相反，其他在动物和人体组织学的调查研究发现软组织附着受基台表面粗糙程度的影响，并且适度粗糙的表面有利于软组织结合[35-37]，一般认为光滑的基台表面能减少菌斑积聚，有利于种植体周围软组织的稳定，目前光滑表面制备有抛光和机械加工，粗糙表面制备则有喷砂、酸蚀和打磨等；酸蚀和等离子处理能增加基台表面可湿润性，从而利于软组织附着；近来也有研究报道，在体外和体内研究中等离子处理能增加基台表面的清洁度[38-39]，从而减少种植体周围炎和软组织炎症的发生，增加软组织附着，此外，人类组织工程学也已经发现等离子处理能增加细胞附着和胶原纤维的方向[39]，这也为上述发现提供了理论基础；激光刻蚀能改变基台表面的微形貌，尽管上述研究表明表面经过激光刻蚀的基台相较于机械加工的基台能获得更理想的软组织附着，关于这一方面的研究还较少，需要进一步探索。

总的来说，有关基台表面的处理对种植体周围软组织炎症和附着影响的研究结论并不统一，还需要进一步探索[40]。

2 种植体周围牙龈的厚度对牙龈遮盖基台颜色的影响

许多研究指出种植体周围牙龈的厚度是影响牙龈美学结果的一个至关重要的因素。Büchi等[20]和Ferrari等[21]研究发现对于不同厚度的种植体周围牙龈，其颜色有显著差异：对于薄龈生物型(厚度≤2 mm)，不同材料的基台对牙龈的颜色都有显著影响；对于厚龈生物型(厚度>2 mm)，不同材料的基台对牙龈的颜色基本无影响。此外，Sala等[6]和Lops等[41]也提到种植体周围牙龈厚度小于2 mm将会使牙龈变色更明显。由此表明种植体周围牙龈的厚度可能是基台对牙龈颜色影响的关键因素。

种植体周围牙龈的厚度与牙龈生物型相关，临床上普遍将牙龈生物型分为薄龈生物型和厚龈生物型两种，不同的牙龈生物型其透光性有着明显的差异，因此，不同颜色的基台透过牙龈可能显现不同的颜色。对于厚龈生物型，因其较弱的透光性，基台的颜色基本被遮盖，牙龈美学风险因素较低，所以临床医生可以考虑较少的因素。然而，对于薄龈生物型，因其较强的透光性，基台的颜色很容易显现出来，牙龈美学风险较高，所以临床医生需要考虑较多的因素，可以通过软组织增量[42]或者使用不同颜色(浅粉红色、粉红色、浅橙色和橙色等[15-17])的基台和凹形基台以获得良好的美学结果。

3 感知美学

人类对牙龈颜色变化存在一个感知域值ΔE。研究指出，肉眼能观察到的不同颜色的临界阈值ΔE=3.7，有趣的是，辨别牙龈颜色不同的临界阈值(ΔE=3.1)要低于牙齿(ΔE=3.7)[43]。此外，对于不同的群体，他们对牙龈颜色改变的感知域值ΔE不相同，Sailer等[44]指出非专业人士、牙科医生和牙科技师的感知牙龈颜色变化的临界阈值ΔE不相同，非专业人士最高，牙科技师最低。这对于临床上医生选择基台的设计方式也有一定的指导作用，临床医生只要做到种植体周围牙龈与相邻或对侧天然牙牙龈颜色差异的ΔE值低于3.1，就能达到良好的牙龈美学结果，具体实施方法可采用分光光度计(如Handy-MSC)测量或口腔摄影获得照片后通过图像软件对牙龈颜色分析。

4 总 结

本综述介绍了种植修复基台和牙龈美学的相关知识，便于临床医生在短期内对前牙美学区基台的设计和选择有所了解。当然，为选择最为合适的基台，还需要临床医生依据所学知识和患者具体的情况而定。