无托槽隐形矫治器的临床应用及疗效评价

吴珊珊，田 密，周 珊，刘 杰，王晓峰

随着无托槽隐形矫治技术的进步，其矫治适应证也日益广泛[1-2]。近年来，医学水平不断进步，无托槽隐形矫治技术也更多地被应用于临床中。这是因为伴随着时代的发展，人们对美丽的要求越来越高，在矫治结束后和过程中都希望能达到美观的效果。无托槽隐形矫治应用如此广泛，本文将对其临床疗效进行阐述，为临床医生更加科学、合理、有效地应用无托槽隐形矫治技术提供理论依据。

1 无托槽隐形矫治器对扭转牙的控制

无托槽隐形矫治器对扭转切牙控制较好，而对尖牙与前磨牙的治疗效果稍差。切牙因其牙体的形态相对简单平整，隐形矫治器容易完全覆盖，不过对尖牙与前磨牙来说，完全覆盖相对困难，较易脱套，一般需借助附件(附件是一种粘接在牙齿唇面或舌面的复合树脂结构，它可以控制牙齿的移动)[3]。

有研究表明，无托槽隐形矫治的总体牙移动的表达效率为60%，其中磨牙远中移动实现效率较高为80%，伸长移动仅为30%[4-5]，对于扭转牙齿的控制效果位于上述两者之间。 Nguyen等[6]也测量无托槽隐形矫治技术对尖牙和前磨牙的扭转效率，结果表明对扭转牙的矫治效率约39%。然Kravitz等[7-10]有相关研究表明，扭转的尖牙矫治效率约为35.8%，但若牙齿的扭转度数大于45°，仅使用隐形矫治器治疗效果很差。Simon等[11]也有结果表明，扭转的前磨牙矫治效率大约为40%。也就是说，扭转牙的表达效率也因人而异，不同的人不同的牙齿表达效率都会有所不同。

2 无托槽隐形矫治器的水平向控制

2.1 推磨牙向远中移动

一般情况下，在正畸治疗过程中，如遇磨牙是远中关系，就需要考虑推上颌磨牙，磨牙是近中关系就考虑推下颌磨牙，磨牙是中性关系一般不需推磨牙向后。因为已经建立的中性关系是比较稳定的，不适合再调整改变。所以，若不是特殊情况，不建议中性关系再设计磨牙远中移动[12]。如今临床上推磨牙向远中的方法有几项较为常用，有摆式矫治器、头帽口外弓、种植体支抗、无托槽隐形矫治技术[13]。相关临床实践表明，无托槽隐形矫治器在推磨牙向远中的病例中有不错的效果[14]。有研究证明和传统的矫治器比较, 采用无托槽隐形矫治器推上颌磨牙向远中移动, 不需要增加推磨牙器装置, 在美观方面更易让人接受[15-18]。简单的说，推磨牙向远中基本是隐形矫治器最擅长的部分。

在Simon等[4]的研究中，采用无托槽隐形矫治器推磨牙远中移动，设计远中移动量为2.6 mm，实际表达效率为87%，即2.26 mm，设计附件以后，实际的表达效率可达88.4%。Ravera等[19]也用无托槽隐形矫治器使上颌第二磨牙远移2.52 mm，第一磨牙远移2.25 mm。周洁珉等[20]也有相关研究，隐形矫治远移上颌磨牙的预期移位表达效率达85.5%。以上数据均表明隐形矫治器对推磨牙向远中方面的控制较好。

近期有相关研究[21]将病例分为安氏Ⅰ类组和安氏Ⅱ类组进行研究，结果表明安氏Ⅱ类组中，上颌第一磨牙远中移动实际表达率是65.86%,第二磨牙远中移动实际表达率则是71.68%。安氏Ⅰ类组中，上颌第一磨牙远中移动实际表达率73.88%,第二磨牙远中移动表达率则是77.73%,而下颌第一磨牙远中移动实际表达率是69.1%,第二磨牙远中移动实际表达率则是75.03%。这说明不同的病例选择有一定的影响。

2.2 推尖牙向远中移动

Kurtzner等[22]曾报道1例隐形矫治病例，当患者拔除第一磨牙之后，上下牙均出现了严重的脱位，这表明在患者前牙内收时可以适当的保持牙根的倾斜度，而尖牙也可在间隙闭合后再进行直立。在正畸矫治过程中，白玉兴等[23]研究表明无托槽隐形矫治器与固定矫治器都会使尖牙产生一定的倾斜移动, 但无托槽隐形矫治器使尖牙的旋转中心更接近根尖, 也就是说更趋向于整体移动，牙齿的受力更为合理。

关于尖牙移动的力值问题，曾有学者提出对于移动尖牙的理想力值在175～300 g之间。傅民魁等[24]认为, 不同的人牙齿的大小形态都不相同，这就使得牙齿移动的最适力值范围较大，在临床上常使用的适合尖牙移动的最适值为50～120 g。

Gomez等[25]认为隐形矫治器可以实现尖牙的整体移动。杨强等[26]通过研究表明，隐形矫正设计的附件是非常重要的。通过利用三维有限元的方法，采用临床隐形矫治器具附件尺寸作为参考，得出添加动力臂和垂直长方形附件，可以增加了尖牙远中移动的效率。表达效率高达94%，倾向于整体移动。鞠博等[27]的研究同样验证了这一观点，在拔牙病例中，矩形附件比优化附件更具优势，对于牙齿的整体移动方面，效率更高。

3 无托槽隐形矫治器的转矩调控

转矩的调控一直以来都是一个难题。Djeu等[28]研究发现,无托槽隐形矫治在内收上前牙与关闭间隙过程中, 转矩调控依旧比不上固定矫治。对于前牙转矩的调控，附件的种类很重要。Simon等[4]研究发现，病例的选择其实具有局限性。如果转矩调控小于10°,Power Ridge(预设在无托槽矫治器上的功能结构附件)的使用可以达到较理想的前牙转矩控制效果;但如若需调控的转矩大于10°，则转矩控制只能完成50%。Weir[1]也曾提出无托槽矫治对上前牙转矩控制有一定的难度，轻度0°～10°、中度11°～15°、重度大于15°。也就是说，对于转矩的控制，病例的选择以及附件的选择都在一定程度上影响转矩表达。

4 无托槽隐形矫治器的垂直向控制

4.1 压低牙齿

无托槽隐形矫治器可以有效压低前牙，Nguyen[6]研究认为，隐形矫治器对于前牙压低的平均效果可以达到79%。宋保龙等[29]研究表明当不进行设计内收前牙时,隐形矫治器对牙齿压低的平均效率为46.9%,其中上颌中切牙的压低效率为50.9%,下颌侧切牙的压低效率最高是54.6%,上颌尖牙的压低效率最低为28.8%,下颌尖牙为42.4%，上颌侧切牙为34.6%，下颌中切牙48.1%。当前牙压低伴随内收时,牙齿会出现伸长。田园等[30]认为无托槽隐形矫治器在压低下切牙的同时不会产生下切牙唇倾或磨牙伸长等不利因素。这可以表明，下颌切牙的压低效率最高，且不易产生反作用力，隐形矫治器对于下颌切牙的控制相对较好。

4.2 伸长牙齿

在正畸矫治过程中，开牙合是治疗的难点，想要利用无托槽隐形矫治治疗开牙合，使牙齿伸长也是难点，矫治后复发的可能性很大。Kravitz等[7]研究表明，无托槽隐形矫治器对于牙齿的控制，其中伸长牙齿效果最差，上下颌中切牙的伸长效率最低，分别为18%和25%。也有相关研究表明无托槽隐形矫治器的伸长移动实现效率为30%[4-5]。但相比对于其他方面的控制，这个数据还是不能让人满意，因此这方面还需要继续研究与探索。

5 无托槽隐形矫治器中牙弓宽度的改变

牙弓的宽度是反映微笑美观的重要指标之一[31]。刘黎等[32]在进行无托槽隐形矫治与传统固定矫治前后牙弓宽度变化的临床分析研究发现，无托槽隐形矫治组牙弓宽度变化最明显，主要在上颌尖牙部位，矫治后上颌尖牙部位的宽度增加为(1.94±1.05)mm,即无托槽隐形矫治对于牙列排齐整平阶段的扩弓效果显著。固定矫治器矫治组在矫治前后上颌尖牙间的宽度也有所增加但无统计学意义。这两组在治疗后，上下颌牙弓前后部位有增宽，但不显著。下颌尖牙间及上颌磨牙间牙弓宽度无明显变化。所以，无托槽隐形矫治器对于矫治中及矫治后的美观有一定的把控力。

在扩弓方面，胡健[33]的研究指出固定矫治器一般3个月左右即可达到临床所需要的宽度,而隐形矫治至少需要6～10个月才能完成扩弓。这说明隐形矫治扩弓效率和扩弓速度均不及固定扩弓器。若在接诊这类需要扩弓的病例方面，需临床医生做深入的研究。

6 结论及发展前景

无托槽隐形矫治技术凭借其独特的优势，在正畸领域展现出势不可挡的优势。但是对隐形矫治器的表达效率和应力特点仍未有定论。无托槽隐形矫治技术在推磨牙向远中方面表达效率最高，伸长牙齿却效率最低。换言之，在处理推磨牙向远中的问题时临床效果显著，而对于需要要伸长牙齿的病例，至今仍是一个难题。如果能在此基础上继续深入探究，选用合适的病例，治疗前预估出可能出现的问题，便可以处理复杂的病例[34]。过矫正的设计或将解决这一问题，过矫正在隐形矫治器中指的是在设计方案时，使牙齿的最终排列位置超出理想位置。充分考虑到牙齿实际的表达效率与应力特点将会弥补很多临床上的不足与缺陷，为医生和患者提供方便。

通过国内外学者多年的研究，无托槽隐形矫治器的应力特点与表达效能逐渐显现，未来临床操作将接近可视化。伴随着其他多学科的发展，如CAD/CAM技术，口腔生物力学及口腔材料学等，隐形矫治器也在不断从多方面进步,比如附件的形态、大小及作用范围近期就多有研究，隐形矫治器的表达效率随之有所提高，这扩大了无托槽隐形矫治的适应证范围[35]。在隐形矫治器的材料方面，不同厚度的材料对矫治疗效有所差异，相关研究表明，从力学角度和舒适性上考虑，0.75 mm的热压膜材料更适用于临床[36]。如今无托槽隐形矫治技术也倾向于与其他技术合作，如果是一些较严重的骨骼畸形，单纯靠正畸技术无法有效治疗，可采用正畸正颌联合治疗的方法。无托槽隐形矫治技术在这一领域表现优异。有学者[37]研究Ⅲ类患者在术前术后使用隐形矫治器的可能，发现无托槽隐形矫治器可与手术方案精准配合。患者满意度较高。而对于缺失牙齿较多的患者，与修复技术的融合也将是不错的选择，可以打造更完美的病例。不可否认，无托槽隐形矫治器的前景非常好。