A型肉毒毒素治疗痉挛的研究进展

董燕，吴涛

A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A，BoNT-A)出现之前，局部肌张力增高的治疗方法主要包括口服抗痉挛药物以及注射酚类物质。口服抗痉挛药物包括巴氯芬、丹曲林、氯硝安定等，容易出现全身不良反应，且效果较差[1]。酚类物质注射操作困难，可引起感觉异常的并发症，效果持续时间及有效性并不确定[2]。痉挛可以造成患者日常生活各方面的困难，对有残存肌力的患者也可造成主动运动功能的障碍[3]。还可以引起疼痛等不适感，影响患者的形象，造成自卑等心理障碍[4]。BoNT-A的出现彻底改写了局部肌张力增高治疗的历史。

1 常用的BoNT-A的种类及成分

常用的BoNT-A包括onabotulinumtoxin A(美国，商品名Botox)、 Incobotulinumtoxin A(德国，商品名Xeomin)、 abobotulinumtoxin A(法国，商品名Dysport)，以及国内兰州生物制品研究所生产的“衡力”。国内目前被批准使用的有Botox以及衡力。

BoNT-A注射液由肉毒毒素和赋形剂的混合物构成。其中肉毒毒素又包含肉毒神经毒素(由重链及轻链组成)及非毒性蛋白(由血细胞凝集素蛋白和非血细胞凝集素蛋白组成)[5]。活性成分肉毒神经毒素主要来源于A型肉毒梭状芽孢杆菌的霍尔菌株[6]，是一种细菌外毒素，属于高分子蛋白神经毒素。BoNT-A的分子量约150kD，由50kD的轻链以及100kD的重链构成[7]。除Xeomin外，其他种类BoNT-A注射液的混合物还包含了血细胞凝集素和非血细胞凝集素等非毒性蛋白，即络合蛋白。3种BoNT-A注射液均含有赋形剂，赋形剂中包含了人血清白蛋白和缓冲系统。此外，Botox的赋形剂中还有NaCl，Xeomin中有蔗糖，Dysport中有乳糖[8]，衡力的辅料包含蔗糖、右旋糖苷及明胶。

2 BoNT-A的适应症

20世纪80年代初，BoNT-A用于治疗斜视获得了巨大成功[9]。随后，同样基于肌肉放松原理的美容效果被发现并商业化[10]。1989年，Das及Park较早使用了BoNT-A治疗卒中后上肢痉挛，注射后痉挛得到改善，且患者对BoNT-A耐受良好，没有出现不良反应[11]。之后，BoNT-A逐渐应用于治疗卒中后上下肢痉挛。1996年，Simpson等[12]进行了多中心随机对照研究，证实了BoNT-A在卒中后慢性痉挛治疗中的积极作用。除了治疗局部肌张力障碍外，BoNT-A对慢性偏头痛也有内在的镇痛效果[13]。

1989年，Botox即被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准用于治疗斜视、眼睑痉挛、单侧面肌痉挛。随后颈部肌张力障碍、腋窝多汗症、慢性偏头痛和美容用途也先后被FDA批准。Dysport于2009年获得FDA认可，Xeomin为2010年[14]。目前，BoNT-A用于至少9个类别超过30种不同的适应症[15]。小剂量BoNT-A可有效治疗多种神经肌肉疾病[16]，包括脑瘫、卒中、脑外伤、多发性硬化等各种疾病引起的痉挛。

1993年，中国兰州生物制品研究所自主研发的A型肉毒毒素制品“衡力”问世。1997年获得中华人民共和国国家食品和药品监督管理局颁发的生产许可并在中国市场上市。

3 BoNT-A治疗痉挛的机理

BoNT-A主要作用于神经肌肉接头处，抑制突触前膜对乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，称为化学去神经作用(chemodenervation)。BoNT-A发挥化学去神经作用一般经过下列主要步骤[17]：BoNT-A的重链与运动神经终板上的乙酰胆碱受体高亲和结合，BoNT-A通过受体介导的胞饮作用进入细胞内。这一过程中神经末端细胞膜将毒素包裹，在神经末梢内形成毒素囊泡。摄入后，BoNT-A的轻链从囊泡中被释放到胞浆内，可以选择性裂解突触相关蛋白-25(Synaptosomal-associated protein of 25 kDa，SNAP-25)，阻断外周胆碱能神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，从而抑制肌肉的收缩。除抑制乙酰胆碱外，BoNT-A也抑制其他神经递质的释放，如去甲肾上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸、氨基乙酸、甲硫氨酸-脑啡肽及疼痛伤害感受器P物质[18]。BoNT-A阻断胆碱能突触后，神经元就开始尝试建立新的突触，这个过程称为芽生[19]。动物试验表明，大鼠肌注肉毒毒素后出现了芽生，神经肌肉接头功能在12周内恢复[20]。芽生被认为是BoNT-A作用逐渐消失的原因[21]。但后来发现，芽生只是临时的修复过程，当初被阻断的突触最终会再生，而同时芽生会逐渐被清除[22]。

4 BoNT-A的治疗剂量

欧洲指南推荐单次注射最大剂量Dysport不超过1500u，Botox不超过600u。单个注射点Dysport不超过125u，Botox不超过50u，较大的肌肉可以进行多点注射[23]。美国指南则推荐Botox剂量不超过400u，可用于上肢及下肢，Dysport和Xeomin的推荐剂量分别为1000u和400u，仅限于上肢[24]。

儿童每次注射的全身最大总剂量不超过16U/kg或400U，超过60kg的儿童按照成人剂量。每块大肌肉最大剂量为6U/kg，每次每块小肌肉最大剂量为1～2 U/kg[25]。

虽然BoNT-A最严重的不良反应，即毒素的扩散与剂量相关，但临床研究中卒中后患者仍经常使用大剂量的BoNT-A。目前文献报道可见多例单次注射剂量超过指南推荐的研究。如1995年Hesse就使用2000u的Dysport治疗了5例下肢痉挛的偏瘫患者，注射4周后肌张力下降，步态改善，未出现不良反应[26]。有研究报道Botox单次注射剂量高达800u[27]，而Xeomin的最大单次注射剂量则为1200u[28]。2018年Alessio Baricich对使用大剂量BoNT-A的文献进行了综述，认为高剂量的BoNT-A在缓解卒中后上下肢痉挛方面效果明显，几乎没有不良反应或者不良反应轻微，但没有足够证据表明注射更高剂量的BoNT-A可以更好的改善功能。因此，虽然BoNT-A中毒非常罕见，但增加BoNT-A剂量时仍需十分谨慎[29]。

5 BoNT-A治疗卒中后痉挛的时机

BoNT-A治疗卒中后痉挛常在卒中3个月后，即痉挛明显时进行。Burbard认为，影响BoNT-A治疗痉挛效果的唯一因素就是痉挛持续的病程[30]。因此有学者提出疑问，在卒中后早期，即4～6周痉挛刚出现时即进行BoNT-A注射，是否有助于更好地改善痉挛及促进功能恢复。2015年一项小样本随机对照研究结果发现，亚急性期卒中患者行肌电图检查即发现痉挛的存在，对这些患者的下肢进行小剂量(200u)肉毒毒素注射可以有效改善下肢痉挛、步态及日常生活能力[31]。上肢进行早期BoNT-A注射也有助于缓解肌张力，但相比安慰剂组，上肢功能未能得到改善[32]。痉挛出现后经常规康复治疗无法改善的患者可进行肉毒毒素注射。早期进行BoNT-A治疗的价值并不明确，不建议早期预防用药。

6 BoNT-A的不良反应

BoNT-A注射的不良反应包括局部不良反应及全身不良反应。局部不良反应主要与注射相关，如淤青、血肿以及注射部位疼痛。全身不良反应是指毒素扩散至临近肌肉引起的不良反应，如远隔部位的肌肉无力、不寻常的疲劳、上睑下垂、复视、视力模糊、吞咽困难、流感样症状等[33]。动物实验发现靶肌肉进行BoNT-A注射可以引起肌肉力量明显减少，而临近的非靶肌肉力量也会减少[34]。吞咽障碍常出现于BoNT-A治疗颈部、喉部以及颅面部肌张力障碍时。已存在吞咽障碍的患者在局部注射BoNT-A后可引起吞咽障碍加重[35-36]。也有报道肌萎缩侧索硬化症患者下肢痉挛注射BoNT-A时出现了吞咽障碍[37]。因此，当患者合并吞咽障碍时，必须让患者充分了解这种潜在的并发症。总体来说，BoNT-A治疗脑损伤后痉挛时出现的不良反应轻微、均有自限性，通常短暂且可逆，有多篇Meta分析支持这一结论[38-39]。

BoNT-A的效果持续约3个月左右，患者为了控制痉挛常常需进行重复注射。Maria对重复注射BoNT-A的研究进行了综述[40]，发现重复注射引起的不良反应可以分为局部性、全身性及亚临床性3种。局部不良反应常出现在注射部位，可以自行恢复。毒素扩散引起的全身不良反应可出现于前次注射BoNT-A时未出现不良反应的患者，症状多样，包括步态改变、跌倒次数增加、流感样症状、对侧无力及吞咽困难等。亚临床性不良反应包括骨质疏松和肌肉萎缩。亚临床性不良反应可能因反复破坏骨骼和肌肉系统的平衡导致不良反应不可逆转。研究者也同时指出，这是首次对重复注射BoNT-A的不良反应做出分析，仍需更多进一步研究以明确。

BoNT-A中毒是由BoNT-A 过量导致的一种神经瘫痪性疾病。医源性BoNT-A中毒大多与使用非正规渠道来源的BoNT-A 或不规范使用BoNT-A 有关。BoNT-A 中毒的临床症状主要为急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪，严重者可致呼吸衰竭而死亡。BoNT-A 中毒最有效的治疗方法是尽早使用BoNT-A 抗毒素[41]。

7 BoNT-A抗体产生

抗体的产生是导致BoNT-A无效的一个重要原因。抗体引起的治疗无效(antibody induced therapy failure，ABTF)的发生率缺乏精确的统计，一般认为治疗局部肌张力障碍时ABTF大概在1%～5%[42]。

Jankovic对86例因颈部肌张力障碍进行BoNT-A治疗的患者进行了抗体测定[43]，有20例患者产生了抗体。这些患者均表现为再次注射时无效。将出现抗体的20例患者与相匹配的20例没有抗体的患者比较后发现，抗体组再次注射BoNT-A时间较早，单次注射剂量较高，整体累积剂量高。使用多元逻辑回归模型分析发现，只有单次注射的剂量及注射间隔时间是抗体产生的独立危险因素[44]。因此，应尽量避免初始注射后2～3周进行追加注射，或两次注射间隔时间过短，以降低抗体形成的风险[22]。目前指南建议注射间隔时间不少于12周，单次最大剂量400u左右[8]。

但越来越多的患者接受大剂量BoNT-A治疗却没有形成抗体，部分患者注射次数不多且剂量不大时却出现了抗体[45-46]，提示仍有其他危险因素可以导致抗体的产生，如个体免疫系统的活跃程度。BoNT-A注射液在生产、存储及使用过程中可能失活。所有BoNT-A注射液一定程度上都可能包含失活的BoNT-A。这些失活的BoNT-A虽然不发挥治疗作用，却可能成为抗原引起抗体产生[5]。

8 注射BoNT-A时的引导技术

BoNT-A注射时可根据解剖标志徒手定位，适合于大块的浅表肌肉。Chin比较了226例脑瘫儿童使用徒手定位法及电刺激定位法的准确性，发现仅有小腿三头肌准确率大于75%。髋内收肌群为67%，腘绳肌46%，胫骨后肌11%，肱二头肌62%，前臂及手部肌肉为13%和35%，提示体积小的、深部的肌肉使用触诊法定位并不可取，建议使用电刺激或其他方式进行定位[47]。

目前常用的定位方法有表面或针极电刺激引导定位运动点，肌电图引导定位运动区，超声引导等，或是多种方法相结合。

电刺激引导BoNT-A注射可以确保注射针头在靶肌肉内，同时可以使用最小的刺激电流确保针头最接近于运动终板的位置[48]。电刺激操作简单，相比肌电图，不要求进行专业培训，但电刺激定位常引起疼痛等不适感[47]。

肌电图可在BoNT-A注射治疗前用于评估。如颈部肌张力障碍时，肌电图可以区分哪些肌肉过度活跃需要行BoNT-A注射治疗，哪些肌肉应避免注射[49]。与标准肌电图的同心圆针电极不同，用于BoNT-A注射定位的肌电图针头是单极特氟龙涂层针电极(monopolar Teflon-coated needle electrode，MNE)，针头空心、可注药。肌电图也可以和电刺激结合，使用2～10mA的电流通过MNE刺激肌肉，引起收缩，可以明确针头位置是否在靶肌肉中，从而增加注射的准确性，减少其他肌肉无力的不良反应[50]。

超声引导可以让操作者看到临近的肌肉、血管及神经，可以区分脂肪及纤维，看到靶肌肉的深度以及直观的观察到针头进入靶肌肉。因此可以减少BoNT-A扩散至目标肌腹以外，可潜在的改善临床结果[22, 50]。超声引导精确，虽然需要培训，但是简单可行。

有一项系统综述分析了BoNT-A在不同的引导方法下治疗局部痉挛和肌张力障碍的效果，结果显示超声、电刺激和肌电图等引导方法在治疗痉挛性斜颈、卒中后上肢痉挛及痉挛性马蹄足、脑瘫时均优于徒手定位。超声和电刺激在治疗卒中后痉挛及脑瘫时效果较好，肌电图及其他引导技术则证据不足[51]。极少数情况下，当肌肉位于深部且不易定位时，如环咽肌、逼尿肌、前斜角肌等，可采用内镜、透视或者CT引导[52-54]。实际进行BoNT-A注射的操作时，可根据情况选用相应的注射方法，必要时可以多种方法联合，以提高注射的准确性，减少不良反应。

本文对BoNT-A治疗的适应症、常用的BoNT-A种类及剂量、治疗痉挛的机理、不良反应、肉毒毒素抗体产生等方面进行了综述。综上所述，BoNT-A可用于治疗痉挛性斜颈、卒中后痉挛等多种疾病，安全性较好，不良反应少。