基于老年综合评估的护理管理对老年心衰患者1年内生活质量影响的研究

黄 寅，范勐慷，张 桦*

（南通大学附属医院，江苏 南通 226006）

心衰是大多数心脏疾病的终末状态，在老年人中尤为常见。在70岁以上的人群中，心力衰竭的患病率超过10%[1]。老年综合评估（CGA）是一个用于评估老年人生理、心理、社会状态，进而了解其多种需求的多维度诊断工具。有研究表明[2]，CGA积分可用于预测老年心衰患者短期和长期死亡率。说明，CGA在心衰患者管理中，具有重要价值。本研究建立了一种CGA护理管理模式，并证明了该模式是提高心衰老年患者生活质量的优选策略。

1 方法

1.1 对象与方法

所有的对象均为2017年1月～2017年12月在南通大学附属医院老年医学科入院治疗的患者。纳入标准：年龄≥65岁；依据Framingham和欧洲心脏协会诊断标准诊断为心力衰竭[3]；入院期间有意愿参与并完成CGA，并配合相应的护理措施。排除标准：经有经验的心脏科医生评估，在4周内有较高的死亡风险；24小时内死亡或出院；重要临床数据缺失。所有的受试对象均签署知情同意书，本研究经南通大学附属医院伦理委员会审批。

1.2 CGA

CGA在老年患者治疗和护理实践中已被广泛运用。主流CGA模式是通过相应普适性量表对生理、精神、社会、营养状态等进行评估。在我们的研究中，心血管、老年医学、营养学、心理学学科专家以及老年医学科护理人员组成专业多学科团队，制定并实施CGA。日常独立生活能力用Barthel量表评估。认知功能用蒙特利尔认知评估量表评估。营养状态由简明营养量表评估[4]。

1.3 护理管理

CGA组的患者由MDT在每日评估后制定相应的护理措施。流程如下，日常CGA结果由MDT开会讨论，根据患者具体情况，结合各领域指南、文献等，向护理人员推荐干预方案。最终，由护理人员根据MDT推荐，对患者进行个体化的照护。此外，出院前教育和出院后指导也是护理管理的一部分。对照组仅进行常规标准院内护理，而不进行CGA评估和管理。

1.4 随访和研究终点

在出院后12个月时以电话或门诊随访的方式进行数据收集。主要的研究终点是生活质量的改变情况。明尼苏达心力衰竭生活质量问卷是一个自评式疾病特异性量表，用于评价心衰患者的生活质量，该量表已被翻译成中文，并已在中国人群中广泛使用。

1.5 统计学分析

对于描述性数据，连续型变量用“±s”表示，分类变量用绝对数表示。两组间连续型变量比较用Student'st检验，两组间分类变量用卡方检验或精确概率法检验。SPSS 17软件用于进行所有的统计学分析。

2 结 果

2.1 基线特征

根据我们的纳入和排除标准，最终共3 0 7 名患者入选。156人分至CGA组，151人分至对照组。所有的受试对象在近亲属的陪同下签署知情同意书。两组临床基线数据中，年龄、性别、NYHA心功能分级 III-IV比例、药物治疗情况等变量没有明显的统计学差异。然而，对照组中房颤患者比较较对照组高（28.48%vs.17.41%,P＜0.05）。此外，两组间患者的合并症情况相似。

2.2 主要终点

MLHFQ评分：CGA干预前和出院12个月后MLHFQ评分的差值用来反映心衰患者的生活质量的变化。由于12名患者在一年内死亡，因此共295名患者完成了12个月后的MLHFQ评测。CGA组的MLHFQ评分明显较前下降，而对照组无显著变化。此外，CGA组和对照组的MLHFQ评分变化存在显著差异(EMD=-9.60 95%CI (-11.91, -7.28),P＜0.05)。为了寻找差异的来源，我们对MLHFQ的（分量表也分别进行了分析，结果发现两组的生理和情绪分量表积分差值同样显著。

2.3 次要终点

CGA组和对照组的1年全因死亡率无显著差异。对照组患者1年再入院率更高。结果表明，CGA指导的护理管理并不能降低死亡率，但可以降低24%的再入院率。住院花费和住院时间是反应治疗疾病所需经济成本和时间成本的重要指标。两组的在院花费相当。但CGA组患者平均住院日显著短于对照组。

3 讨 论

研究显示，CGA指导的护理管理措施在伴有复杂情况的心衰患者中是有益的。CGA指导的护理管理可以提高老年心衰患者的生活质量。虽然CGA护理不能降低患者1年死亡率，减少总住院费用，但可减少一年内的再入院率并能够缩短住院天数。在研究中，根据CGA为患者制定在院护理计划，并以CGA结果为指导，对患者进行出院前教育，并提供长期院外指导。CGA组与对照组相比MLHFQ量表中的两项评分明显改善。在我们的研究中，我们不仅进行在院干预，且制定出院教育和院外指导，提高了患者的生活质量。

我们的研究存在一定的局限性。首先，自愿参与此项研究的患者通常具有良好的教育和依从性，此类患者可以更加准确的描述生理和精神的状况，评估结果相对可靠，使得CGA团队可以指定更加有针对性的护理措施。此外，此类患者出院后通常更有能力雇佣陪护人员，有效执行出院教育和院外指导的内容。因此，我们研究中的受试者并不能完全代表整体人群。其次，符合入院标准的患者的NYHA心功能分级通常在III-IV级，症状更轻的患者没有被纳入研究。表明这种护理管理模式是合理的，值得进一步研究、完善，进一步标准化。

综上，研究表明，CGA指导的护理管理可以提高老年心衰患者的生活质量。尽管CGA并不能降低死亡率，但其可以缩短住院日，降低再入院率，且并不增加额外的经济费用。这说明CGA指导的护理管理是日常老年心衰患者照护的优选模式。尽管有关CGA的研究很多，但对老年心衰的研究尚不足以制定权威的标准化评估和管理流程。因此，要完善CGA在老年心衰中的应用，尚需更多临床证据。