乡村医生研究综述

于天真，吴争春

中南大学 马克思主义学院，湖南 长沙 410008

乡村医生诞生于20世纪50年代，最初被称为“赤脚医生”属于掌握一定医学知识和技能的农民。到20世纪70年代末、80年代初，随着我国改革开放的起航，村集体经济的削弱，以村为基础的合作医疗制度难以为继，在商品经济、市场经济的大潮冲击下，赤脚医生实际已经变成了个体行医的性质。1985年，原卫生部废除“赤脚医生”名称，并明确今后凡经过考核达到中专水平的，称为乡村医生；达不到水准的，改称为卫生员。自此，“赤脚医生”退出历史舞台。

国内有关乡村医生的文章和报道早在20世纪八九十年代就已出现，此时的乡村医生研究多半是和某一疾病的治疗或者药物的使用效果相关，独立性的相关学术研究仍不普遍。正式展开对乡村医生群体进行学术上的研究则是在21世纪，这一时期涌现出了一批重要的学术著作和相关论文。本文拟研究梳理国内近10年以来有关乡村医生方面的研究，其主要集中在以下几个方面。

一、对乡村医生产生历史背景的研究

对于乡村医生产生历史背景的研究，学者们主要是从“赤脚医生”开始梳理，进行研究，多从政治、经济、社会现实层面进行展开分析。

关于乡村医生产生的原因，陈政、王颖等人认为“是卫生部门开始采取措施控制数量、提高质量，淘汰一大批不合格乡村医生的结果。”[1]陈政、王颖等人回顾了我国乡村医生队伍一步步产生、发展与壮大，特别是以1985年为界详细地描述了从“赤脚医生”到乡村医生过渡考核方法以及人员的先后变换。任苒主要是从政府出台的政策方针方面出发，梳理了“赤脚医生”到乡村医生再到执业医生过渡的三个阶段，并充分肯定了乡村医生的作用，“是农村卫生服务提供和农村卫生事业发展中一支无可替代的重要力量。”[2]张开宁等人着重强调乡村医生的诞生离不开经济的发展。改革开放后经济水平的提高，中国农村社会经济发生了新变化，农村群众各项经济收人增加，他们对原有的农村的“赤脚医生”服务质量和技术的要求也日益提高。“在过去人民公社基础上出现和发展起来的赤脚医生，其名称、工作方式、服务性质与这些新的变化已经有些不太吻合了。”[3]

除了以上之外，黄颖[4]从基层农村医疗卫生服务的现实角度出发，分析认为以前的“赤脚医生”贡献虽然很大，但是其服务水平有高有低，随着时代变化，群众的医疗服务需求也在提高。她选取了云南省的3县（区）进行了细致的调查研究，借此细致的研究了从“赤脚医生”到乡村医生的演变。

关于乡村医生产生的背景往上追溯到“赤脚医生”进行研究，那“赤脚医生”产生以前也可以进行研究，进行近代医疗史的研究，从历史学或社会史的角度来进行纵深研究。

二、对区域性乡村医生队伍建设的研究

在对乡村医生队伍建设的研究中，专家学者们多选取以某一县市的乡村医生为研究对象，在了解对其进行队伍建设的分析。

关于存在医生老龄化问题，李卫东在分析了山东省烟台市牟平区在新医改工作中对乡村医生的建设工作，包括明确乡村医生职责、合理设置村卫生室并配备乡村医生、积极推行镇村一体化管理、实施药品集中采购和统一配送、完善村卫生室经费补偿机制、探索解决乡村医生的养老问题、严格执行村卫生室财务制度，实行绩效管理，也分析了乡村医生年龄结构严重失衡、乡村医生进入渠道不畅通、缺少相应的社会保障，执业环境差等问题。在《乡村医生队伍建设研究——以烟台市牟平区为例》一文中针对老龄化问题提出了加强乡村医生队伍建设的对策：改革现有机制，建立新模式——社区医生。“逐步增加政府财政投入力度，建立合理的乡村医生薪酬制度；强化社区医生和乡村医生的奖励和激励机制等”[5]这一模式的提出可以较好刺激现行业的发展。鲁志刚[6]以上海奉贤区的乡村医生为研究对象，发现该地区的老龄化问题有历史和现行的体制政策两个方面原因。他提到历史原因是学历低下“老赤脚”还在苦苦支撑，体制方面则是现行培养管理机制不到位，缺乏面对广大农村地区的服务的定向培养人员，而医学生毕业之后大部分是不会选择或者不愿去农村工作。针对这种情况鲁刚志提到建议将乡村医生队伍纳入农村医疗卫生队伍建设体系，实施定向培养以及明确福利保障待遇，解决广大乡村医生的后顾之忧。

关于乡村医生工资收入较低和在职或退休待遇差的问题，张广东在对豫东南地区乡村医生队伍建设现状进行分析之后，提出可以分为两个方面解决乡村医生的工资和待遇问题。针对工资低的问题应“多渠道保障并提高乡村医生收入。”[7]例如政府应完善基本医疗服务收费补偿政策，对基本药物适当提高专项补助，明确乡村医生服务职责，确保乡村医生总体收入不下降，并且有所保障。另一方面，张广东提出采取多种方式来提高乡村医生退休之后的养老待遇，完善在职待遇，也要注意到乡村医生养老保障制度与时俱进。王林等人以重庆市为例，提出“提高乡村医生的收入的办法是调动乡村医生的积极性，合理判定实际工作量，进行适当补助，提高报酬。”同时还提议“乡村医生自身积极拓展服务领域，增加收入。”[8]

关于乡村医生队伍建设中的养老保障问题，柯青林、徐凌忠[9]提出的方法是根据本地区的经济发展情况，以及同一地区农村医生的不同需求，实施不同的农村医生参保计划。除此之外臧礼忠、刘宝[10]从完善乡村卫生一体化管理机制体制角度探讨了乡村医生队伍建设的相关问题。将复杂的人力资源结构问题纳入探讨范围，构建一种包括与整体乡村在内的整合的激励制度。

三、对乡村医生培养模式的研究

在对乡村医生的培养模式研究分析中，学者们提出的做法较为统一，主要是讲乡村医生的培养模式重点放在了依托医学院上，鼓励在岗乡村医生继续学习，提高自身，同时政府、社会方面也要有所作为，为乡村医生的培养做好政策支持以及推广宣传。

对于依托高等医学院开展乡村医生的培训，高越明、陈增良等人提出的做法是“坚持学历教育与非学历教育并举、分层分阶段培训教育的原则，建设乡村医生培训教育网络。”[11]张玲玲、张慧敏[12]也是同意这种学历教育的培训方式，并强调医学院在课程设置和教学方面应对乡村医生的培养进行倾斜。丁百林[13]认为依托医学院培养大专以上的乡村医生，应强调先从政策上重视，创造条件鼓励乡村医生再学习，政府在农村医疗建设工作中要转变观念，重视农村医生的培养，制定相关细则政策并保障落实。其次，医学院应采用灵活方式进行人才培养，在教学管理、目标设置、定向培养、教学实习等方面提高农村医生学历水平和业务素质。邵湘宁、聂绍通[14]等认为除了依托医学院进行乡村医生的培养之外，政府应有所作为，在政策方面应重视和支持农村在职医生培训，并在《试论我国乡村医生的现状和培养模式》一文当中阐述了目前乡村医生队伍素质偏低的现状，对其原因进行了分析；同时，邵湘宁、聂绍通等人还探讨了当前农村医生应具备的基本素质和技能，并就如何实现这一素质和技能提出了两种依托医学院的可行的培训模式，包括普招生的培养模式和在岗乡村医生培训模式。

除此之外刘宇、康健等人针对当前乡村医生教育培训存在的各类问题，从网络视角出发，“借鉴网格理念，从网聚、维格、协调、共享四个维度着手，创新性地构建起乡村医生教育培训“N334”模式”[15]，文章进行了图文分析，多方面分析构建培育模式，以期从整体上提升我国基层医疗卫生服务水平。

学者们提出的做法包括医学院的培养、政府的扶持、社会的宣传这三者的互相结合，同时还应把重点落在乡村医生队伍建设中所显现的突出问题上：待遇和养老。医学院培养的人才或自愿或响应政策的号召到广大农村地区进行卫生服务，实现自身价值和社会价值，作为回报的待遇和养老也应因不同地区进行完善和调整，以此来解决后顾之忧。

四、关于立法管理乡村医生的研究

在关于乡村医生的管理方面的研究分析，学界将研究的重点多集中在乡村医生管理的立法方面。

张建华，郑文贵[16]等人在《乡村医生管理的发展、现状及立法建议》一文对乡村医生的管理的历史发展进行了梳理分析。包含建国初期的暂行条例、50年代“赤脚医生”时期的社员管理、1985年乡村医生考核限定，以及1998年颁布《执业医师法》向执业医师过渡这几个阶段。最后谈到乡村医生管理的立法现状，将其归纳了4点，包括资格准入、行医条件、行医规范以及用药规范。文中主要涉及了这三个方面：村级卫生机构的定性、乡村医生的职能定位、乡村医生和个体开业医生的区分，以此来探讨了乡村医生的立法管理。张建华、郑文贵等人又在《关于乡村医生管理的立法原则及内容的思考》一文中对立法原则和立法内容进行了探讨，他们提出立法的主要原则有“预防为主、社会公共卫生服务优先、政府投入、国家监督、有限度的市场化”[17]等。

汪建荣[18]主要探讨了《乡村医生从业管理条例》的相关内容，分析了立法背景、起草经过、立法宗旨、适用范围、指导思想和主要内容。特别是对主要内容进行了详尽的分析。从从业注册、职业规划、培训与考核、行政处罚4个方面进行了解说分析。周令、周超等人将重点放在了我国乡村医疗卫生队伍执业资格管理和待遇保障方面的研究上，“发现并解决问题，以提高乡村医生工作的积极性和队伍的稳定性。”[19]在《村医生执业资格管理和保障研究》中探讨发现了乡村医生在执业资格准入门槛过高问题，而且在职乡村医生之间的职业资质或水平相差较大，服务水平也参差不齐，乡村医生在职待遇以及退休养老问题也不容忽视。针对上述情况，周令、周超等人提出的建议有政府应该出台措施，针对执业医师的考试制度应完善到位，同时加强监管力度，认真考核乡村医生执业资格；根据各地实际经济状况，通过购买公共卫生服务的等方式合理解决上述问题。

五、对乡村医生现状的研究

针对乡村医生现状的研究，专家学者们多进行的是针对某一地域性的个案研究，以小见大。通过分析地域性乡村医生现状，发现的共性问题是乡村医生老龄化严重，这也是上面乡村医生队伍建设中突出的问题。

针对甘肃省的乡村医生，余小龙、李若冰等人调查发现50岁以上的人员占1/4，且“人员素质较低，收入水平偏低”[20]，年收入不到8 000元的占1/3多，接近半数的人年收入不到1万元。针对上述情况余小龙、李若冰等人提出的建议是尽快加强甘肃省乡村医生队伍建设，政府部门应该发挥应有作用逐步提高乡村医生的收入，逐步完善乡村医生的培养，结合实际采取措施建立健全保障体系。代宝珍、王慧基于对江苏省5个县／市（区）的2 630名乡村医生的基本调查，发现在这5个被调查的县市区中乡村医生实际配置数量不足、已退休在家老医生还被返聘回到岗位；56岁以上的在职医生近半数，年龄结构老化；最高学历是高中的乡村医生超2/5，平均学历水平较低。他们提出的建议是“加强在岗乡村医生的教育培训，提升职业素养水平；完善乡村医生人才培养机制，保障充足的后备人才队伍建设；改善乡村医生执业环境，提高收入待遇”[21]。刘年友[22]则是在了解临安乡村医生多种基本情况的基础上，探讨如何依据实际情况提高乡村医生队伍的整体素质和服务水平，以及寻找适合途径帮助乡村医生向执业助理医师转化。乡村医生的现存状况也符合文章第一部分提到的“老赤脚”还在苦苦坚持，以及队伍建设中新生力量也因自身发展或待遇等问题不愿到农村等内容。在这里更多地涉及医生的自身：专业水平和年龄。当然这也是一个整体问题，不是能简单一下就可以解决掉，这也是为什么会成为历史遗留问题。虽说是个案研究，但也是以小见大，可以窥见我国大部分农村地区的乡村医生的现状。

除了上述地区的个案研究，还有针对特殊地区的乡村医生现状的研究分析。方鹏骞、吴少玮[23]等人对贫困地区2 842名乡村医生进行问卷调查，了解农村贫困地区村级卫生人力现状，发现人员素质较低，学历较低；乡村医生执业化比率低于全国平均；经济收入不够稳定。他们提出入编制，加强乡村医生培训和定向培养，城市对口支援等解决措施。

除了以上五个方面的研究重点外，还有一些学者从心理学角度、数学方法等进行乡村医生研究，有必要加以介绍。孙葵，尹文强等人以ERG理论为框架，探讨有效的乡村医生激励策略。他们在山东省分层选取了6个县市共调查1 018名乡村医生进行分析，调查发现这些县市的乡村医生最主要的需求还是如何生存得更好，而且这一个基本需求“对工作满意度的影响最大，因此，当前提高其工作积极性的重点在于改善其生存状况”[24]。刘爽、张亮等人采用世界卫生组织生存质量简表（WHOQOL-BREF）探讨了湖北省麻城市乡村医生的生存质量现状及影响因素。发现麻城市乡村医生的生存质量，工作满意度是影响其生存质量的重要因素，他们提出“政府需要重视提高乡村医生的生存质量，尤其应关注其心理领域和环境领域的生存质量。”[25]丰志强、尹文强[26]等人运用结构方程乡村医生沟通能力的影响因素进行分析。其中影响最高的是个人特质。丰志强、尹文强等人随之提出的建议是将个人特质作为乡村医生沟通能力提升的重点，根据思维能力、职业认知和专业技能对沟通能力的影响特点，有针对地进行提升。

综上所述，当前专家学者们对乡村医生历史背景、队伍建设与培养、立法管理、个案性的现状研究已取得了相当丰富的成果，观层面的研究则显不足，特别是不同的省市县区仍存在着许多不同的方面，而这些都需要进行微观上的细致研究才能发现。同时学界对乡村医生的纵向发展研究较少，例如是否把乡村医生纳入近代医疗史的研究，从而进行纵向研究以及国外是否有相同情况的研究。同时，可以从口述历史学角度来推进对乡村医生的研究，借用口述历史学这一跨学科视角来研究乡村医生这一群体的生存、发展。利用口述历史既可以研究市县乡村医生群体发展，也可以了解医生个人职业生涯经验、病患关系等，同时也可以弥补文献档案记载的空白和不足，为后来人研究作铺垫。