拮抗剂方案与高孕激素下促排卵方案的效果及成本分析

张京婷，师娟子，刘珊

(西安医学院，西北妇女儿童医院，西安 710003)

在IVF-ET中，为患者选择合适的促排卵方案是临床医生的重点问题。对于促排卵来说，抑制早发的LH峰和防止卵泡早排是促排卵关键环节。经典的长方案促排卵存在用药时间长、剂量大、费用高，增加了患者的经济成本和精神压力[1]。近年来，GnRH拮抗剂方案已广泛用于临床治疗，GnRH拮抗剂能竞争性与GnRH受体结合抑制垂体分泌Gn，迅速的抑制多卵泡发育导致的LH峰，避免卵泡早排[2]。在自然月经周期中，卵巢产生的性激素对下丘脑和垂体有正、负反馈调节作用。黄体期高水平的孕激素可以抑制垂体激素的分泌，能有效地抑制早发LH峰，起到垂体降调节作用，外源性给予Gn后可使卵泡在高孕激素的环境下继续生长发育，使黄体期促排得以实现[3]。卵泡期持续应用孕激素抑制内源性LH峰，结合Gn促排方案定义为高孕激素下促排卵(PPOS)方案。本研究对拮抗剂方案和PPOS方案的应用效果及应用成本进行了分析，以寻求高效、用药方便、成本小的促排卵方案。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2016年1月至2020年2月西北妇女儿童医院生殖中心先后行拮抗剂方案与PPOS方案两种促排卵方案的160位不孕患者。

纳入标准：年龄<40岁；在我中心行IVF/ICSI助孕，先后行拮抗剂方案和PPOS方案促排卵(患者第一周期促排卵出现获卵数少、可移植胚胎数少后，考虑到这种促排卵方案尚不能获得满意的结果，再次行促排卵时换另一种促排方案)；择期行冻融胚胎移植(FET)。

排除标准：子宫畸形或内膜异常；压迫内膜的子宫肌瘤、子宫肌腺症；一方或双方染色体异常；行PGT治疗者；反复自然流产史的患者；供卵/供精周期；全身系统性疾病不宜妊娠的患者。

共纳入160例符合标准的患者，分析两种促排卵方案的结局及成本。

同时，本研究参考“博洛尼亚标准”[以窦卵泡数(AFC)小于5～7提示卵巢储备功能低下]，将两次促排卵周期按AFC≤5和AFC>5进行亚组分析，以探讨两种方案对不同卵巢储备功能患者的促排效果及妊娠结局的影响。

二、研究方法

1.拮抗剂方案：月经周期第2～3天通过阴道B超及血清激素水平评估卵巢是否处于基础状态；若可，给予注射重组人FSH(rFSH，雪兰诺，德国)150～300 U/d启动，根据卵泡发育及激素水平对Gn用量进行调整；当主导卵泡直径≥12～14 mm时或E2>1 468 pmol/l时加用GnRH拮抗剂(思泽凯，雪兰诺，德国) 0.25 mg/d，直至HCG日；当卵泡直径≥18 mm卵泡占卵泡直径≥14 mm卵泡60%～70%左右时给予HCG(上海丽珠)5 000 U板机。

2.PPOS方案：月经周期第2～3天通过阴道B超及血清激素水平评估卵巢是否处于基础状态；若可，给予口服安宫黄体酮(湖北芳通)10 mg/d同时注射重组人FSH(雪兰诺，德国) 150～300 U/d启动，根据卵泡发育及激素水平来对Gn用量进行调整；当卵泡直径≥18 mm卵泡占卵泡直径≥14 mm卵泡60%～70%左右时给予HCG(上海丽珠)5 000 U板机。

3.FET及黄体支持：FET周期内膜准备及黄体支持方案均按照中心常规进行。择优移植1～2枚囊胚，移植后12 d查血HCG，血HCG<50 U/L停止黄体支持；若血 HCG≥50 U/L继续黄体支持。移植后第28天经阴道超声见宫内孕囊者定义为临床妊娠。

三、观察指标

1.患者的一般情况：年龄、体重指数、基础激素水平(FSH、LH、E2)。

2.控制性促排卵(COH)情况：Gn总量、Gn使用时间、HCG日激素水平(LH、E2)、获卵数。

3.受精/胚胎培养/移植结局：可移植胚胎数、优胚数；临床妊娠率、流产率。

4.成本：每周期促排卵成本。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以(均数±标准差)表示，组间均数的比较方法采用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，组间比较方法采用卡方检验；将上述资料中潜在的混杂因素纳入多因素Logistic回归方程，对临床妊娠率进行多因素回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两种促排卵方案患者基础资料

两种方案患者的年龄、体重指数、基础FSH、基础LH、基础E2均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两种方案患者基本的基础情况(-±s)

二、两种促排卵方案的促排卵、妊娠结局及成本分析

与PPOS方案比较，拮抗剂方案Gn使用时间、Gn总量、成本显著增加(P<0.05)；而获卵数、可移植胚胎数、优胚数、流产率两种方案间无显著性差异(P>0.05)；PPOS方案的临床妊娠率(34.37% vs. 28.13%)有增高的趋势，但无统计学差异(P>0.05)(表2)。

三、不同卵巢储备功能患者的治疗结局及成本分析

1.AFC≤5的患者：与PPOS方案比较，拮抗剂方案的Gn使用时间、Gn总量、成本显著增加(P<0.05)；HCG日激素水平(LH、E2)、可移植胚胎数、优胚数、临床妊娠率、流产率在两种促排卵方案间均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

2.AFC>5的患者：与PPOS方案比较，拮抗剂方案的Gn总量、成本显著增加(P<0.05)；HCG日激素水平(LH、E2)、可移植胚胎数、优胚数、临床妊娠率、流产率在两种促排卵方案间均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表2 两种促排卵方案的促排卵、妊娠结局及成本分析[(-±s)，%]

表3 AFC≤5患者两种促排卵方案的治疗结局与成本分析[(-±s)，%]

表4 AFC>5患者两种促排卵方案的治疗结局与成本分析[(-±s)，%]

四、Logistic回归方程分析临床妊娠率的影响因素

以妊娠结局(临床妊娠率)为因变量，将潜在的混杂因素(促排卵方案、年龄、可移植胚胎数、AFC、基础FSH、不孕年限)纳入Logistic回归方程，矫正分析多种因素对临床妊娠率的影响。查看“霍默斯-莱梅肖检验”显著性值大于0.05，说明该模型能够很好地拟合数据。结果显示：促排卵方案、年龄、不孕年限、AFC、基础FSH、Gn使用时间、Gn总量对临床妊娠率的影响均无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 临床妊娠率的多因素回归分析

五、不同卵巢储备功能患者的临床妊娠率多因素回归分析

以临床结局(临床妊娠率)为因变量，将潜在的混杂因素(促排卵方案、年龄、移植胚胎数、AFC、基础FSH、不孕年限)纳入Logistic回归方程，矫正分析多种因素对临床妊娠率的影响。查看“霍默斯-莱梅肖检验”显著性值大于0.05，说明该模型能够很好地拟合数据。结果显示：促排卵方案、年龄、不孕年限、AFC、基础FSH、Gn使用时间、Gn总量在不同卵巢储备功能患者(AFC≤5或AFC>5)对临床妊娠率的影响均无统计学意义(P>0.05)(表6)。

表6 不同卵巢储备功能患者临床妊娠率多因素回归分析

讨 论

控制性促排卵(COH)使用药物诱发多个卵泡生长、发育和成熟，进而获得一定数量的优质卵母细胞[4]。COH过程中，LH过高或出现早发LH峰，则可导致卵泡过早的黄素化，降低卵子质量和内膜容受性，出现不良妊娠结局和使助孕周期取消率升高，因此如何有效的抑制早发LH峰是临床工作的重点[4]。

GnRH拮抗剂是GnRH类似物，直接阻断GnRH对垂体的作用，抑制Gn的分泌，且GnRH拮抗剂无垂体降调节作用并最大程度的保留卵巢对Gn的反应性。同时，却没有激动剂的flare-up现象，使卵泡发育更接近自然状态[5]。Chen等[6]发现在卵泡发育期使用孕激素，可以有效抑制早发LH峰，降低周期取消率，并将这种卵泡期持续应用孕激素抑制内源性LH峰，结合Gn促排方案定义为高孕激素下促排卵(PPOS)方案。此后PPOS方案不仅应用于卵巢功能下降患者，在卵巢正常和PCOS患者中，将PPOS方案与激动剂方案相比，前者也取得了良好的妊娠结局[2，7]。醋酸甲羟孕酮(MPA)是一种与孕激素结构相关的合成孕激素，具有高孕酮活性和抗雄激素作用[8]。MPA有效避免早发LH峰，排除LH干扰，在监测排卵过程中结合激素水平可适当放大卵泡，避免卵母细胞核提前成熟，卵子质量及IVF结局明显改变[9]。MPA可使子宫内膜提前出现分泌期改变，种植窗提前，所以采用了MPA的降调节方案均行胚胎冷冻，择期行FET。

与既往研究不同，2019年一项比较PPOS方案和拮抗剂方案在赠卵周期的治疗效果的RCT研究[10]发现，获卵率和Gn用量无显著差异，然而，PPOS方案的妊娠率明显低于拮抗剂方案。这与本研究的观察结果相矛盾。在其研究中捐赠者是随机化的，但是受赠者可能存在未报道或未知预后因素的系统性差异。梁婷[11]发现对高龄卵巢低反应患者应用PPOS方案治疗效果较拮抗剂更优，可有效预防LH峰早发，并可在一定程度上减少Gn用量，对减轻患者的经济负担具有积极的影响。Ata等[12]研究中PPOS方案与拮抗剂方案的Gn用量、持续刺激时间、MII卵数、着床率及妊娠率均无统计学差异，表明在不影响胚胎质量的情况下，MPA可有效预防卵泡早排。Stewart等[13]动物研究结果表明，在猫的COH中，添加孕激素可以增加卵巢对促性腺激素的敏感性及延缓卵泡发育，有效改善卵母细胞的质量、增加优质胚胎数。陈秋菊等[14]将MPA联合HMG的PPOS方案用于卵巢功能正常的不孕症患者身上，发现该方案能有效地抑制早发LH峰，获得更多的优质胚胎。张锦等[15]研究表明PPOS方案能有效降低促排过程中的早发LH峰，获得更多的成熟卵子和优质胚胎。最近一项随机对照研究表明[16]，PPOS方案足以抑制LH峰；此外在冻融胚胎移植中，PPOS方案与GnRH激动剂短方案的效果及成本分析相似，但PPOS方案具有用药剂量小、简单、方便的优点。Evans等[17]研究发现，在IVF中用孕激素抑制LH峰需要胚胎冷冻，因此与新鲜移植周期相比，PPOS方案并不具有成本效益，然而与GnRH拮抗剂方案相比，PPOS方案在冷冻周期中更具成本效益。肖卓妮等[18]比较拮抗剂与PPOS方案用于多囊卵巢综合征的患者治疗中发现，PPOS方案能获得与拮抗剂方案相似的优质胚胎数，且更好地抑制LH峰，减少轻中度OHSS的发生率。

本研究主要探讨分析拮抗剂方案和PPOS方案的促排效果及成本，通过自身对照分析发现，和拮抗剂方案相比，PPOS方案成本小，且获卵数、可用胚胎数等与拮抗剂组无显著差异，FET后的临床妊娠率有增高趋势，尽管没有统计学差异，可能是样本量小的原因。由于胚胎移植的临床妊娠率受到很多因素的影响，如促排卵方案、年龄、AFC、基础FSH、不孕年限等。因此，应用Logistic回归方程分析临床妊娠率的影响因素。结果显示：促排卵方案、年龄、不孕年限、AFC、基础FSH、Gn使用时间、Gn总量对临床妊娠的影响均无统计学意义(P>0.05)；不同卵巢储备功能亚组(AFC>5和AFC≤5)患者得出相同的结论。该结果提示我们对于计划促排卵后全胚冷冻的患者，如生育力保存及囊胚活检等，均可采用PPOS方案促排。本研究的不足：(1)因为是同一患者前后两周期比较，可能会存在Gn起始量、Gn时间、HCG扳机时间及授精方式等的改变，继而影响获卵数，可用胚胎数及临床妊娠率等；(2)系回顾性研究，样本量少，下一步需扩大样本量，完善实验设计，进行随机对照前瞻性研究，控制混杂因素，更加深入的比较分析。