解剖锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后功能与影像学指标的相关性

龚文斌，周 洋，方 淼，杨东军

成都市第二人民医院骨科，四川 成都 610017

肱骨近端骨折（PHF）是一种临床常见的发生于大结节基底部以上部位的骨折，约占全身骨折的5%，一般由上肢伸位摔伤引起，可导致肩部肿胀、疼痛、活动受限、脱位[1]。目前，PHF患者主要根据Neer骨折分型和患者自身意愿，选择相应的手术或非手术治疗，以达到解剖复位和功能恢复[2]。手术治疗是有明显移位的不稳定骨折和有功能需求的PHF患者的主要治疗手段，包括钢板内固定、外固定架治疗，经皮穿克氏针治疗等，可以帮助解剖复位，有助于术后功能的恢复[3-4]。解剖锁定钢板（ALP）治疗是在钢板内固定的基础上发展而来的治疗PHF的术式之一，相较于普通钢板可以减少手术创伤，更有利于骨折部位的解剖复位和术后功能的恢复[5]。既往研究常采用影像学指标来评估PHF患者术后的解剖复位和骨折愈合情况[6]，但与术后功能恢复之间的关系尚不清楚。因此，本研究探索了ALP治疗PHF患者术后功能与影像学指标相关性，旨在为PHF患者ALP术后肩关节功能的恢复提供选择依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月～2019年1月在本院收治的120例PHF患者。纳入标准：根据临床症状及影像学诊断为PHF患者；均为闭合新鲜骨折，受伤至手术时间7 d，均为单侧PHF，有外伤史。排除标准：患者无法耐受手术者；骨质疏松骨折患者；合并心、脑、肝、肾、免疫功能及造血系统系统疾病者；临床资料不完整者。根据患者的Neer分型[7]将其分为分为二部分骨折组（n=28）、三部分骨折组（n=60）和四部分骨折组（n=32）。二部分骨折组患者男16例，女12例；年龄35～74岁（52.41±7.86岁）；三部分骨折组患者男33例，女27例；年龄35～75岁（52.63±7.44岁）；四部分骨折组患者男18例，女14例；年龄38～75岁（54.21±7.02岁）。三组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会通过。

1.2 手术方法

所有纳入患者术前均行常规血常规、凝血功能、心电图等检查，采用正位X线片和CT检查确定骨折类型、移位情况和肩关节受损情况。所有PHF患者均采取臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，常规消毒皮肤后，经三角肌-胸大肌间隙入路，暴露骨折断端，术中不需剥离骨膜，清除骨折间血肿和小碎骨块，复位骨折后采用克氏针临时固定，然后于结节间沟后偏肱骨大结节侧放置解剖型锁定钢板，放置锁定钢板钻头导向器和导向装置，采用锁定螺钉内固定，C臂机透视下确认骨折复位、钢板及螺钉位置满意。对于有骨缺损者，采用自体骼骨或同种异体骨植入支撑，冲洗创口，逐层缝合，置硅胶管引流24～48h，患肢采用三角巾悬吊固定2周。

1.3 术后护理

所有纳入患者术后使用常规抗菌药物预防术后感染，采用颈腕吊带固定患肢。术后第2天，在康复师指导下进行肩关节被动活动训练，术后4～6周X线片示骨痂形成后行肩关节主动功能锻炼，术后3月在康复师指导下进行主动活动练习，术后6月X线片示骨折愈合后在康复师指导下开始肌力训练。

1.4 观测指标

记录患者的手术一般情况，包括手术时间、术中出血量等。观察患者术后恢复情况，分别于术后1周、1月、3月、6月、1年经门诊复查X线片，在肩胛骨正位片上测量肱骨近端颈干角、肱骨头距离钢板高度，计算术后1周至术后1年的颈干角丢失角度和肱骨头丢失高度；检查患肢肩关节的活动度；采用Constant-murley评分[8]评估肩关节功能，评估内容包括疼痛、对日常生活影响、肩关节活动范围和力量，总分100分，分数越高表示肩关节功能越好；视觉模拟评分（VAS）[9]评估患者的术后疼痛情况，范围为0～10分，分值越高说明疼痛程度越严重。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析比较3组间差异性，SNK-q比较3组两两间的差异；Pearson相关性分析PHF患者术后肩关节功能与术后影像学之间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PHF患者手术的一般情况

不同Neer分型患者的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）；随着Neer分型增加，PHF患者术中出血量明显增加（P＜0.05）。

2.2 PHF患者术后的影像学参数

影像学结果显示，随着Neer分型增加，PHF患者术后颈干角丢失角度和肱骨头高度丢失明显增加（P＜0.05，图1、表2）。

表1 PHF患者手术的一般情况Tab.1 General conditions of surgery in PHF patients(Mean±SD)

图1 PHF患者术后的影像学参数Fig.1 Postoperative imaging parameters in PHF patients.

表2 PHF患者术后的影像学参数Tab.2 Postoperative imaging parameters of PHF patients(Mean±SD)

2.3 PHF患者术后肩关节的活动度

随着Neer分型增加，PHF患者术后肩关节前屈、外旋、内旋角度明显下降（P＜0.05，表3）。

2.4 PHF患者治疗后术后功能的恢复情况

随着Neer分型增加，PHF患者术后Constant评分明显降低（P＜0.05，表4），VAS评分明显增加（P＜0.05）。

2.5 PHF患者术后功能与术后影像学之间的相关性分析

Pearson相关性分析显示，PHF患者术后肩关节前屈、外旋、内旋、Constant评分与术后颈干角丢失角度和肱骨头高度呈显著的负相关关系（P＜0.05，表5）。

表3 两组PHF患者术后肩关节的活动度ROMof shoulder joints in PHF patients（°,Mean±SD）

表4 各组ONFH患者术后髋关节VAS和HSS评分Tab.4 Postoperative scores of VAS and HSS in ONFH patients of eachgroup(score,Mean±SD)

表5 PHF患者术后功能与术后影像学之间的相关性分析Tab.5 Correlation between postoperative function and imaging in PHF patients

3 讨论

PHF是发生在肱骨大结节基底部及其以上部位的骨折，可影响肩关节的活动度和功能，临床主要采用外科手术治疗[10]。ALP是根据骨骼特定部位的解剖形态制作，可以贴合骨面固定，在最大程度保护局部骨膜组织血供的同时，减少对周围软组织得到刺激，具有良好的应用效果[11-12]。已有研究显示，相比于传统钢板治疗，ALP治疗可以缩短PHF患者术后骨折愈合时间，有助于肩关节功能的恢复，目前已广泛应用于PHF的临床治疗[13]。既往研究显示，肩关节功能的恢复受骨折端复位质量、骨折Neer分型、骨质疏松等多种因素影响[14-15]。影像学参数是目前临床常用的评估PHF患者骨折类型、骨折复位、骨折愈合情况的指标[16]。因此，本研究分析了ALP治疗PHF患者术后肩功能与影像学指标之间相关性，以期了解影像学参数与肩功能恢复之间的关系，指导临床治疗。本研究中，随着Neer分型增加，PHF患者的手术时间差异无统计学意义，术中出血量明显增加。Neer分型是国际上通用的PHF分类标准，根据肱骨近端4个骨块之间的损伤机理和骨折移位情况进行分类[17]，提示可能是由于Neer分型增加，ALP术中对机体软组织剥离增加，在一定程度上影响了肱骨头与骨折断端间的血运情况，提示临床有必要根据PHF患者的Neer分型指导临床个体化治疗。

本研究中，随着Neer分型增加，PHF患者术后颈干角丢失角度和肱骨头丢失高度明显增加，可能是由于Neer分型增加引起肱骨头内骨质丢失增加，影响了PHF患者术中螺钉内固定效果，增加了肱骨头内翻移位的风险，从而导致颈干角丢失角度和肱骨头丢失高度明显增加。有研究显示，PHF患者的Neer分型与锁定钢板治疗术中出血量和骨折愈合时间呈显著的正相关关系，与术后肩关节功能呈显著的负相关关系[18]。本研究结果与其部分一致，提示Neer分型增加可以影响患者术后颈干角和肱骨头高度，影响肩关节功能的恢复。本研究显示，随着Neer分型增加，PHF患者术后肩关节功能活动度和肩关节Constant功能评分明显降低，VAS评分明显增加，可能是由于肱骨近端解剖关系复杂，Neer分型增加可以影响肩关节复合体的稳定性，影响术后关节活动范围和功能的恢复。Constant评分是临床常用的评估PHF患者肩关节功能的指标[19]。有研究显示，Neer分型可以反映骨折范围、移位、骨折端血供情况及软组织损伤程度等，是影响PHF患者术后肩关节功能恢复的主要因素之一[20]。本研究结果与其部分一致，提示临床可根据患者的Neer分型评估术后肩关节功能变化，指导临床治疗。本研究中，术后肩功能活动度和肩关节Constant评分与术后颈干角丢失角度和肱骨头丢失高度具有显著的相关性，提示术后颈干角和肱骨头高度与患者术后肩关节活动范围和功能恢复有关，临床可根据随访时患者颈干角和肱骨头高度的变化，评估肩关节功能的恢复，指导临床的肩关节功能的锻炼和恢复。

综上所述，随着Neer分型增加，PHF患者ALP术后颈干角丢失角度和肱骨头丢失高度明显增加，肩关节功能活动度和肩关节Constant功能评分明显降低，且术后肩功能活动度和肩关节Constant评分与术后颈干角丢失角度和肱骨头丢失高度具有显著的相关性。本研究不足之处在于样本数量较少，可能会对结果产生一定误差，但本研究为临床PHF患者ALP术后肩关节功能的恢复提供了一定的理论依据。