多排螺旋CT评估老年冠心病患者的冠状动脉病变严重性与左心室收缩功能

王一超，王 莺，周振堰，尚海龙，徐长贺，于乐林，沈海林

上海交通大学医学院附属苏州九龙医院放射科，江苏 苏州 215028

冠心病是心血管常见疾病，发病率逐年上升。该病的主要原因是冠状动脉的动脉粥样硬化导致管腔狭窄，使心肌组织不能长时间保证足够的血液和氧气供应[1]。相关研究证实，冠状动脉越狭窄，冠心病越严重，左心收缩功能越差[2]。研究表明，冠心病的早期诊断对于改善患者的预后和生存率具有重要的临床价值[3]。临床上，超声心动图（Echo）经常用于评估冠状动脉狭窄程度和左心室的收缩功能，但其是一种非侵入性技术，并且受到有很多因素影响[4]。冠状动脉造影（CAG）是临床上公认的诊断冠心病的“金标准”，但是CAG对患者机体损伤较大，患者依从性降低。研究表明[5]，临床上约有30%的患者存在血管狭窄CAG正常或无临床意义的血管狭窄。近年来，多排螺旋CT（MDCT）技术已广泛用于临床诊断，并已成为无创评估冠状动脉和心室功能的理想方法[6]。目前冠心病患者影像学检查较多，尚无较为统一的方法，特别是对于老年冠心病患者冠状动脉病变严重性与左心室收缩功能的研究较少。为探讨MDCT在评估老年冠心病中的应用价值，本研究选取2018年1月～2020年2月在我院治疗的110例老年冠心病患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，选取2018年1月～2020年2月在我院治疗的老年冠心病患者110例，其中男性65例，女性45例；年龄64～77岁（68.80±7.11岁）；病程1～6年（2.65±0.81年）；采用Gensini法判断：轻度狭窄患者37例（Gensini评分24分），中度狭窄47例（Gensini评分25～49分），重度狭窄26例（Gensini评分50分）。纳入标准：年龄60岁；诊断符合《临床冠心病诊断与治疗指南》[7]中的标准；在我院行MDCT、超声心动图及冠状动脉造影（CAG）检查；临床资料保存完整。排除标准：有心脏搭桥、心肌病等其他心脏疾病；合并有肝肾功能障碍、甲状腺疾病、免疫系统疾病等。本次研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 超声心动图方法

所有患者在MDCT完成之前48 h内检查。使用Philips IE33超声诊断仪，探头型号为S51，频率设置为3 Hz。由医院经验丰富的副主任医师会在不知道MDCT检查结果的情况下对其进行诊断。首先，在Echo图上选择左室长轴切面，采用M型超声心动图用于测量左室舒张末期直径、左室收缩末期直径、舒张末期室间隔厚度和左室后壁厚度。该软件自动分析左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室每搏输出量（LVSV）、左室心肌质量（LVMM）和左室短轴缩短率（LVFS），并连续测量3个心动周期，然后取平均值进行分析。

1.3 MDCT检查

检查前患者在医生的指导下进行屏气训练，使用东芝320排CT（东芝Aquilion One动态容积MDCT）扫描，仪器参数：管电压120 kV，层厚和层间距为0.5 mm，管电流300～400 mA，旋转时间0.35 s，间距为0.5，准直度为160 mm×0.5 mm，视场窗口设置为220 mm×220 mm，矩阵为512 mm×512 mm。自气管隆突扫描至心脏膈面扫描，时间1.2 s，使用高压注射器将70 mL的优维显注入患者的肘静脉，设定主动脉根部层面为感兴趣区，当造影剂的CT值达到170 Hu时，MDCT仪器可以执行自动扫描，延迟时间4 s，记录心电图数据，并通过软件分析左心室功能。

1.4 CAG检查

使用SIEMENSAxiomArtisZee全数字血管造影系统对患者的右桡动脉检测。患者取仰卧位，使用三时相对比剂注射法注射碘海醇注射液。第1次注射纯对比剂70 mL，第2次注射45 mL造影剂和生理盐水的混合物，第3次注射40mL纯生理盐水，注射速度：4.5mL/s。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0进行统计分析，LVEF、LVEDV等资料采用均数±标准差表示，组间比较使用t检验或F检验，相关性分析采用Pearson相关分析。灵敏性=真阳性（/真阳性+假阴性）×100%，特异性=真阴性（/真阴性+假阳性）×100%，准确性=（真阳性+真阴性）/总病例×100%，阳性预测值=真阳性（/真阳性+假阳性）×100%，阴性预测值=真阴性（/真阴性+假阴性）×100%。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDCT与CAG显示冠状动脉狭窄情况

110例患者共评估血管1340段，以CAG为“金标准”，MDCT诊断与CAG相一致1256段，占93.73%；MDCT判断真阴性287段，假阳性20段，真阳性969段，假阴性64段，MDCT诊断的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为93.80%、93.49%、93.73%、97.98%和81.77%。

2.2 MDCT和超声心动图测量左心室指标比较

与超声心动图比较，MDCT测量LVEF、LVEDV、LVESV、LVMM、LVSV及LVFS差异无统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 MDCT测量不同狭窄患者左心室指标比较

MDCT测量高度狭窄患者LVEF、LVSV和LVFS低于轻度狭窄和中度狭窄患者（P＜0.05，表 2），而LVEDV、LVESV和LVMM高于轻度狭窄和中度狭窄患者（P＜0.05）；中度狭窄患者LVEF、LVSV和LVFS低于轻度狭窄患者（P＜0.05），而 LVEDV、LVESV 和LVMM高于轻度狭窄患者（P＜0.05）。

2.4 相关性分析

Gensini评分与LVEF、LVSV和LVFS呈负相关（r=-0.433、-0.412、-0.422，P＜0.05），与LVEDV、LVESV和LVMM呈正相关（r=0.410、0.366、0.378，P＜0.05）。

表1 MDCT和超声心动图测量左心室指标比较Tab.1 Comparison of left ventricular indices measured by MDCT and echocardiography(Mean±SD,n=110)

表2 MDCT测量不同狭窄患者左心室指标比较Tab.2 Comparison of left ventricular indicators MDCT different stenosis patients(Mean±SD)

2.5 影像图分析

患者因间断胸闷、心悸入院。心电图：窦性心动过缓，V5-6导联t波压低，行冠脉造影检查示：左优势型冠状动脉，LAD近段病变，狭窄约66%，LCX及RCA未见明显斑块及狭窄，CT功能成像显示左心室功能降低，行超声心动图检查，表现左心室功能降低（图1）。

图1 患者影像学表现Fig.1 Imaging findings of the patient.

3 讨论

流行病学调查显示冠心病的发病率逐年上升，该病具有起病快、疾病进展快和高死亡率的特点[7]。研究表明早期诊断对于改善患者的临床疗效，改善预后和生存率至关重要[8]。因此，探索一种安全、有效、易于操作，高度准确的无创性冠心病诊断方法一直是医务工作者关注的热点问题。由冠状动脉粥样斑块引起的冠状动脉狭窄是冠心病的基本病理特征。CAG可以直接评估冠状动脉狭窄情况，被认为是诊断冠心病的“金标准”[9-10]。但是患者（特别是隐匿性冠心病患者）没有明显症状，很难接受这种侵入性检查，而冠状动脉造影主要是观察管腔的直径，对于那些血管代偿性扩张所掩盖的冠状动脉粥样斑块及斑块的性质不能准确判断[11-12]；另外，由于CAG检查价格昂贵并且不适合重复检查，在一定程度上也限制了其应用。随着多排CT成像设备的出现和技术的不断改进，CT冠状动脉成像可作为一种无创检查方法，用于临床评估冠状动脉狭窄[13]。

本研究结果显示，110例患者共评估血管1340段，以CAG为“金标准”，MDCT诊断与CAG相一致1256段，占93.73%；MDCT判断灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均处于较高水平。可见MDCT冠状动脉成像的临床应用价值得到肯定。这说明320排MDCT冠状动脉成像在冠心病的诊断中具有良好的敏感性和特异性，可为临床提供可靠科学的诊断依据。与CAG相比，MDCT冠状动脉成像具有低成本、微创、安全且患者易于接受的特点，其可以显示腔外病变并更准确地评估斑块特性。

左心室功能的定量评估在老年冠心病患者的发生发展和预后过程中发挥重要作用。LVEF、LVEDV、LVESV、LVSV、LVMM和LVFS是评估左心室功能的常用指标，可以为冠心病患者诊断和制定治疗方案提供理论参考[14]。其中，LVEF的使用最为广泛，它不仅反映了左心室的整体功能，而且对老年冠心病患者的预后评估有一定的作用；LVEDV和LVESV是计算LVEF的基础，可用于确定舒张末期和收缩末期阶段；LVSV是心动周期中左心室的血容量，可用来评估心肌收缩的强度和速度；LVMM值越大，心肌耗氧量越大，长期而言可能导致心力衰竭等疾病；LVFS也是左心室泵功能的常用指标之一，可用于诊断慢性左心室功能不全的患者并预测老年冠心病患者的生存率[15-17]。目前，Echo方法在临床上使用最多，但其计算方法存在一定误差；另外，由于操作人员的经验和技术的影响，可能会发生较大的误差。MDCT可以使用回顾性心电门控技术来获得整个动作周期中不同阶段的整个心脏动态数据，并通过后处理获得最佳时相，并且可以同时分析左心室的功能，扫描过程中定位精度高，不受操作者主观因素的影响，所获得的指标更加客观[18-20]。

本研究结果显示，与超声心动图比较，MDCT测量LVEF、LVEDV、LVESV、LVMM、LVSV和LVFS差异无统计学意义。MDCT测量，高度狭窄患者LVEF、LVSV和LVFS明显低于轻度狭窄和中度狭窄患者，而LVEDV、LVESV和LVMM明显高于轻度狭窄和中度狭窄患者；中度狭窄患者LVEF、LVSV和LVFS明显低于轻度狭窄患者，而LVEDV、LVESV和LVMM明显高于轻度狭窄患者。结果提示MDCT检查方法与Echo检查方法的差异性不大。在测量过程中，不排除部分流出道容积，并且左心室容积的计算方法不同。MDCT使用辛普森方法来计算腔体体积，重建图像后，逐层测量心室的横截面积，然后乘以层数，可重复性高。Echo采用面积长度法将左心室计算为椭球，当心肌增厚时误差较大，因此LVEDV和LVESV值太大，而LVEF值太小。MDCT中LVMM水平的降低可能是由描绘心外膜边缘的过程中的错误引起的。Echo无法直接计算LVMM，这是测量室间隔的厚度的结果，并且心室重建患者的LVMM值具有较大的误差。其他指标在某些患者中也有所不同，主要是由于两种检查方法的测量方法不同，回波分辨率低，操作者的主观影响较大。此外，在MDCT检查期间在短时间内注射大量造影剂和生理盐水的也会对患者心脏功能产生影响。另外，随着冠状动脉狭窄的加重，各种左心室功能指标变化明显，可在临床上用于评估老年冠心病患者的疾病发展。LVEF的降低导致心肌缺血，从而引起持续性缺血。随着LVMM的增加，心肌出现明显的肥大补偿，出现心肌重塑现象，左心室容积增加，心室壁厚度减少，心室收缩力和幅度降低，冠状动脉狭窄程度加重。相关性分析结果显示：Gensini评分与LVEF、LVSV和LVFS呈负相关，与LVEDV、LVESV和LVMM呈正相关。说明以上指标可用于评价不同冠状动脉狭窄程度患者心室收缩功能，对于预测及早期诊断冠心病具有重要的临床应用价值。

研究发现，MDCT可以一站式分析冠状动脉狭窄和左心功能的参数，对冠心病的诊断具有良好的敏感性和特异性。我们希望可以通过MDCT结果来推断冠状动脉狭窄的程度，必要时可以将其与其他各种负荷试验结合使用以进一步提高敏感性，以便尽快采取干预措施以改善冠状动脉狭窄的程度，提高治疗效率。但本研究样本较少，需要进一步加大样本量以减少研究误差。

综上所述，MDCT在老年冠心病诊断中有较好的价值，其可准确评估左心室功能，与冠状动脉狭窄程度有关。