COVID-19在不同时期的胸部CT表现及出院后核酸复阳肺内病灶变化特点

林红东，蓝博文，周玉祥，马伟琼，陈镜聪

惠州巿中心人民医院放射科，广东 惠州 516001

COVID-19是由SARS-Cov-2感染引起的急性呼吸道传染病。国内文献[1-2,5-9]对COVID-19的临床特点表现及胸部CT表现报道较多，但对其病灶动态变化及转归特点较少，尚未发现有关COVID-19患者出院前与出院后（核酸检测复阳）的肺内病灶前后变化特点的报道。本研究回顾性分析我院54例COVID-19确诊病例的临床及胸部CT影像学资料（其中11例患者出院后核酸检测复阳），归纳总结COVID-19患者在住院期间及出院后（核酸检测复阳）肺内病灶变化及转归特点，以提高影像科及临床医师对COVID-19胸部CT影像学表现及转归特点的认识，更好指导临床对治疗效果的评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年1～3月54例COVID-19患者临床及影像学资料。纳入标准：COVID-19核酸检测阳性，病程中胸部CT检查3次，且入院时及出院前必须有1次胸部CT检查。排除标准：COVID-19核酸检测阳性，但胸部CT未见异常；病程中胸部CT检查小于3次或入院时及出院前无胸部CT检查。其中男26例，女28例，年龄1～75岁。40例有发热症状，14例无发热，其中3例无症状，11例仅表现为咽痛或干咳。

1.2 检查方法

采用Philips 16排CT扫描仪行胸部CT平扫，管电压120 kV，管电流300 mA，层厚1.25 mm，层间距1.25 mm，吸气后屏气扫描，扫描范围从肺尖到肺底。

1.3 图像分析

由2位高年资主治医师独立对图像分析，意见不统一时，由高级职称指导、协商后达成一致意见。观察内容包括，基本征象（密度、数量、分布、是否有网格影、边界是否清晰、支气管血管束改变），病灶在不同时期动态变化（形态、密度、是否有吸收或新增、首次吸收时间等）。将病灶新增、首次吸收时间分3个时间段记录（一段7d，二段7～14d，三段14d）。

2 结果

2.1 流行病学史及临床分型

42例近14 d去过武汉市或湖北省，12例无去武汉市或湖北省史；普通型51例，重型3例。

2.2 基本征象

单叶单灶2例，单叶多灶3例，多叶多灶例49例；沿胸膜下分布为主（n=46，图2B～C），沿血管束分布为主6例（图2B），沿肺叶分布2例；磨玻璃（GGO）54例，GGO伴局灶实变28例（图1B、4B），GGO伴细网格征34例（图1A），GGO伴晕征23例（图2B），含气囊腔征3例（图1B）；血管束增粗14例（图2B），支气管增粗或扩张18例；1例伴双侧少量胸腔积液。

2.3 不同时期病灶密度、形态变化及开始吸收时间段

早期CT表现为单灶或多灶斑片GGO影；进展期病灶明显增多、密度增高，范围增大（从斑片、小片状变成片状、扇形或楔形）；1周后发展为重症期，CT表现双肺多发或弥漫GGO，胸膜下或肺外带形成片状实变，3例病灶内可见含气囊腔，其中1例为蜂窝征；转归期病灶开始吸收减少，47例病灶首次吸收时间在7～14 d，7例病灶首次吸收时间在14 d后，表现为病灶缩小，密度不均匀减低，以边缘为主，中心区域密度不均匀增高，局部形成纤维条索（图1C、2C、3C）。6例在转归期出现新增病灶或病灶范围增大（图1A～B、图2B～C）。9例出院后7～15 d出现核酸检测复阳，2例核酸复阳出现在15 d后，但其肺内病灶较上一次CT（出院前）吸收减少，未见新增病灶。46例符合临床出院标准时，出院前胸部CT仍见多发磨玻璃病灶。

3 讨论

图1 患者男性，56岁，发热1周Fig.1 Male patient, 56 years old, fever for aweek.

图2 患者女性，68岁，发热5dFig.2 Female patient, 68 years old, fever for 5 days.

图3 患者男性，69岁，发热2dFig.3 Male patient, 69 years old, fever for 2 days.

图4 患者男性，41岁，发热6dFig.4 Male patient, 41 years old, fever for 6 days.

COVID-19病原体是SARS-CoV-2[6-7]，是β属新型冠状病毒，单股RNA，大小60～140 nm，椭圆形或圆形，主要通过飞沫或接触传播，临床主要表现发热、干咳，部分患者表现为腹泻，亦可无症状隐性感染，潜伏期1～14 d，平均3～7 d[8]。本组病例中14例（26%）患者入院时无发热症状，但胸部CT提示肺部感染。COVID-19不同时期影像学表现不同，也有一定的交叉重叠，依据指南[9]将CT表现分为早期、进展期、重症期及转归期。本组病例通过多次（至少3次）胸部CT检查动态分析COVID-19病灶的演变及转归过程。COVID-19早期出现在发病1周内，胸部CT表现单灶或多灶斑片状或结节样磨玻璃影，边缘欠清，可见晕征，沿胸膜下（肺野外带）、血管束分布，以双肺下叶居多。本组病例54例（100%）均可见磨玻璃密度影，23例（44%）可见晕征，2例（3.7%）为单发病灶，52例（96.3%）为多发病灶，与文献报道相近[1-2]。随着时间的推移及疾病的进展，病灶逐渐增多，并融合成大片状，宽基底紧贴胸膜，形成扇形或楔形改变，在磨玻璃样密度为背景下可见细网格征（小叶间隔增厚），出现局灶或片状实变，内可见增粗血管束及支气管，少数病灶沿支气管血管束分布，呈云絮样、烟花样改变。本研究中34例（63%）磨玻璃密度内可见细网格征，28例（52%）出现局灶或节段性实变，14例（27%）内可见血管束增粗，18例（33%）见支气管增粗或轻度扩张。随着病程的进一步发展，大部分进展期患者（96%）进入转归期，即吸收、消失期，此期病灶相对稳定并开始逐渐吸收，表现为病灶范围缩小、密度不均匀减低，边界变模糊，内部区域细网格、条索样密度增高影，最后大部分病灶可完全消失，少部分则形成条索状、网格样纤维灶，且沿着胸膜下或血管束长轴平行分布，增粗血管束及支气管恢复正常。本组病例吸收散变化过程与已有研究相符[3-4]；少部分进展期患者（4%）转为重症期，CT表现双肺弥漫磨玻璃密度背景下出现节段或肺叶实变，甚至形成“白肺”改变[5,10]；少数病例出现含气囊腔，甚至蜂窝样改变，此期病灶范围较进展期广，实变较多。本研究1例重症患者出现节段性蜂窝肺改变；3例（6%）入院时为普通型，1周后发展为重型，重型比普通型患者病灶范围更广，实变区域更大，常为肺段或肺叶实变，以胸膜下更为明显，本研究与现有研究报道基本一致[11-12]。有文献报道右肺中叶和远离胸膜的部位受累提示病变范围比较广泛[13]，右肺中叶和远离胸膜的部位受累间接提示转重症的重要征象[12]，原因可能为COVID-19疾病进展按从外到内、从下到上的发发展趋势[14]。本组病例中5例为单叶受累，49例为多叶受累（包括右肺中叶），病灶以胸膜下分布为主，远离胸膜区域也有受累，仅有3例转为重症，其中1例在转归期右肺中叶出现新增病灶，本研究结果并不支持以上文献报道观点。

本研究发现COVID-19在转归过程中出现“此消彼长”征象，即大部分病灶吸收的同时出现新增病灶或病灶范围增大，与柏玉涵等[15]的研究相符合；本组6例（12%）出现这一征象，其中5例在7～14d期间出现这一变化，1例出现在14 d后，笔者推测出现这一特征原因是病灶新旧不一，原有病灶在机体免疫力相互作用开始吸收，新增病灶可能是病毒肺内播散，导致两者病程时间不同。

有学者认为CT影像所见肺部受累程度总体上与疾病严重程度、临床转归基本一致[8,16]，但本研究发现COVID-19在进展期、重症期胸部CT表现与疾病严重程度基本一致，而在转归期影像学表现相对滞后于临床表现。这与郭佑民等[17]的研究相符。本组54例患者符合临床出院标准时，46例（85%）出院前胸部CT仍见多发磨玻璃、条索样病灶，8例（15%）出院前CT显示肺内病灶基本消失；11例（20.4%）患者出院后出现核酸检测复阳，但其胸部CT病灶却较上一次CT（出院前）吸收减少，未见新增病灶。COVID-19转归期病灶吸收消散慢，前期吸收较后期快，磨玻璃病灶比实变消散快。本组47例（87%）病灶首次吸收在7～14d间，7例（13%）病灶首次吸收时间在14d后。COVID-19胸腔积液少见，本研究54病例仅1例出现少量胸腔积液，与文献报告相符[5-6,11]。

COVID-19典型影像表现为沿胸膜下分布的磨玻璃密度灶，小叶间隔增厚，病灶内血管束增粗，节段实变，其病理本质是肺泡炎、肺间质炎症。SARS-CoV-2病毒与肺泡上皮细胞膜表面ACE2受体结合，入侵肺泡上皮细胞，导致肺泡细胞肿胀、增生，肺泡腔浆液、纤维蛋白渗出，肺间质血管充血、扩张，炎症细胞浸润[18-19]。汪翊等[16]认为而病灶内出现含气囊腔是COVID-19罕见征象，本组病例中3例可见有病灶可见含气囊腔，其中1例蜂窝状改变；有学者认为COVID-19病灶内气腔为病变坏死后形成的空洞[20]，本研究认为病变内含气囊腔是由于小气道损伤、气道内黏液造成小气道堵塞[19]，导致肺泡过度充气，形成含气囊腔，因此在转归期大部分含气囊腔消失。

COVID-19不同时期影像学表现不同，其转归过程有一定的特征及规律，转归期病灶吸收消散慢，影像学表现滞后于临床表现，少部分病例可出现“此消彼长”的变化。因此，正确认识和掌握COVID-19的CT影像学变化过程对其早期诊断、排查、疗效评估具有非常重要的临床价值。