甲状腺细针穿刺细胞学检查浅析

□郭会芹

随着甲状腺超声在健康体检中的广泛开展，更多的甲状腺结节和甲状腺癌得以被检出。有报道通过超声发现有甲状腺结节的人可占到人群的50%或以上，而在甲状腺结节中恶性结节仅占5%。甲状腺癌诊治中首先要解决的问题就是如何从大量的良性结节中甄别出恶性，使众多良性结节患者免除手术之苦。甲状腺细针穿刺（Fine Needle Aspiration，FNA）细胞学检查就是在此背景下进入公众视野的，这是一种诊断价值较高的微创性检查方法，在甲状腺结节和甲状腺癌的诊治过程中扮演重要的角色。2007年10月美国国立癌症研究院在贝塞斯达（Bethesda）召开会议明确了甲状腺FNA细胞学检查在甲状腺结节术前诊断中的主导地位，并规定了甲状腺FNA的诊断分级及相应的临床管理措施，此分级系统被称为甲状腺Bethesda报告系统（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology,TBSRTC）。

甲状腺FNA是一种有创检查，人们面对FNA检查申请单时往往会有很多疑问：我是否应该做这项检查？这项检查风险大不大，有没有并发症？一旦做完检查，人们又想弄清楚报告单中细胞学诊断的分级及后续的基因检测的意义。下面我们就从这些问题入手，了解一下甲状腺FNA细胞学检查。

是否应该做甲状腺FNA

这个问题即是问甲状腺FNA的适应证，关于适应证的问题这些年有变化，也有些争议。2007年制定TBSRTC时规定超声检查怀疑恶性的任何大小的结节都可以进行细针穿刺；对于直径1cm以上的囊性和囊实性结节即使没有影像学恶性征象也需要进行FNA。然而2015年美国甲状腺协会将穿刺指征收紧，对于直径小于1cm的结节不论超声检查是否怀疑为恶性，不再推荐进行FNA。这一变化的根本原因是日本学者的随访资料显示：直径1cm以下的甲状腺微小癌10年内发生进展的比例不足10%。然而国内学者并非全部赞同2015年指南之规定，许多学者认为0.5cm以上的可疑恶性结节还是需要行FNA检查的，另外如果有淋巴结转移迹象，那么任何大小结节都应该行FNA检查。

我们在此顺便谈一下甲状腺FNA的禁忌证，其实甲状腺FNA禁忌证很少，一般来说只有不能合作的患者和有严重出血性疾病的患者。

这项检查风险大不大，有没有并发症

一般来说，甲状腺FNA风险很小，并发症中比较常见的是小血肿，不需处理。大血肿很罕见，但可引起急性上呼吸道梗阻，这是甲状腺FNA最严重的并发症。为了防止发生血肿，FNA后建议局部按压15分钟，按压结束后再观察15分钟。偶尔患者会发生喉返神经损伤，FNA引起的损伤均为一过性，均能自行恢复。针道种植也是部分患者担忧的问题，穿刺相关的针道种植多与外径较粗的穿刺针（19-21G）有关，甲状腺FNA所用的针头外径较细，目前尚无针道种植的报道。

甲状腺FNA细胞学报告如何解读

国内已普遍采用TBSRTC，细胞学报告在文字描述的后面附有该诊断的Bethesda分级，此六个诊断级别为：①不满意标本（TBSRTC Ⅰ）。②良性（TBSRTC Ⅱ）。③意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变（TBSRTC Ⅲ）。④滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（TBSRTC Ⅳ）。⑤可疑恶性（TBSRTC Ⅴ）。⑥恶性（TBSRTC Ⅵ）。

不满意标本（TBSRTC Ⅰ）：“不满意标本”指FNA的细胞量少，细胞病理学医生无法作出诊断，对于此类患者应该在超声引导下重复FNA。最初有学者提出重新穿刺应当在三个月之后进行，以避免穿刺造成的细胞改变对诊断的影响。后来的研究否定了这种影响的存在，因此对于重新穿刺的时间点不再有限定。

良性（TBSRTC Ⅱ）：“良性”这一级诊断很容易理解，但是需要提醒的是细胞学诊断良性的病例中也有不到3%的恶性病例，所以对于细胞学良性病例也应该常规影像学随诊。

意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变（TBSRTC Ⅲ）：“意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变”属于细胞学诊断不明确的病例，其中术后证实为恶性病例的患者约占15%～30%。对这些患者应重新穿刺，重新穿刺还不能明确诊断的应结合临床检查、超声结果及患者意愿等有选择的进行外科手术。

滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（TBSRTC Ⅳ）：“滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤”同样属于细胞学诊断不明确的病例，其中术后证实为恶性病例的患者约25%～40%。对这些患者应结合临床检查、超声结果及患者意愿等，有选择地进行外科手术。

可疑恶性（TBSRTC Ⅴ）及恶性（TBSRTC Ⅵ）：这两个级别的患者原则上应行外科手术治疗。在这两级诊断中细胞学报告中还应尽可能对恶性病例进行分类，是乳头状癌、髓样癌、未分化癌或是淋巴瘤等，如果有必要还可以加做免疫细胞化学检查辅助诊断。

甲状腺FNA样本基因检测有何意义

随着精准医学理念的深入，甲状腺FNA样本基因检测开展得越来越广泛。甲状腺FNA样本基因检测主要有两个目的：一是辅助细胞学诊断，用于细胞学诊断为“意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病”和“滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤”的患者；二是对肿瘤的恶性风险进行评估，作为决定手术方式时的参考。BRAF、TERT、TP53、PIK3CA、AKT1等基因检测在甲状腺癌风险评估中有一定作用。

通过上述内容，相信您对甲状腺FNA细胞学检查已有了比较明确的认识。具体来说，如果体检中超声发现了甲状腺结节，不必惊慌，临床医生会根据结节的临床情况和超声影像特点提出建议，一般会建议复查或FNA，如需进行FNA检查，希望以上内容会帮您了解这项检查，消除顾虑。