脑卒中后认知功能障碍康复新技术

刘远文 胡昔权

认知功能障碍是脑卒中常见的后遗症之一，不仅阻碍脑卒中病人全面康复，而且影响其日常生活活动(activities of daily living,ADL)、社会参与、重返职场及工作表现等[1]。据报道，认知功能障碍和痴呆在脑卒中早期和后期的发病率分别高达23.2%和56.6%[2]。另一方面，脑卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)的治疗现状并不乐观。目前常用的传统认知康复训练，存在起效慢、费时费力、病人依从性差等不足，因此探索行之有效的PSCI康复新技术尤为重要。本文除介绍PSCI概念及诊断外，着重阐述其康复新技术。

1 PSCI概述

PSCI是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性[3]。它包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如AD在卒中后6个月内进展引起的认知障碍[4]，以及从卒中后认知障碍非痴呆(post-stroke cognitive impairment no dementia,PSCIND)至卒中后痴呆(post-stroke dementia,PSD)的不同程度的认知障碍。

2 PSCI的诊断

PSCI的诊断需综合多方面资料来判断，具体步骤包括：(1)病史询问：如认知功能损害的领域、发病形式、既往史、并发症、受教育程度、家族史及知情者的旁证等。(2)体格检查：包括一般体格检查和神经系统检查。(3)神经心理学检查：侧重认知功能，包括注意力、记忆力、执行功能、言语功能和视觉空间结构能力等。(4)ADL能力评价：包括基础性ADL和工具性ADL能力。(5)精神行为评价：包括焦虑、抑郁、淡漠、人格改变等精神行为异常。(6)辅助检查：明确病因、危险因素和并发症情况，有助于辅助诊断、鉴别诊断和治疗决策[5]。

3 PSCI的康复新技术

目前，PSCI的常用康复技术包括传统桌面认知训练、计算机辅助认知训练、针灸、高压氧、运动训练等。此处着重介绍PSCI康复新技术，如无创性脑刺激技术和虚拟现实技术。

3.1 经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) TMS是一种安全、无创的生物刺激技术，它的原理是通过脉冲磁场无衰减地作用于中枢神经系统，改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，从而改变脑内代谢和神经电活动[6]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是在TMS的基础上发展而来的，它是指每次输出2个以上有规律的重复磁刺激。根据频率不同，rTMS分为高频(>1 Hz)和低频磁刺激(≤1 Hz)，高频磁刺激可以提高大脑皮层的兴奋性，低频磁刺激可以降低大脑皮层的兴奋性[7]。结合最新的导航技术，rTMS有望成为PSCI康复的一种有治疗前景的无创神经调控技术。

针对整体认知功能方面，Park等[8]将20例PSCI病人随机分成rTMS组(10 Hz，刺激左前额叶背外侧皮层)和计算机辅助认知障碍康复(computer-assisted cognitive rehabilitation,CACR)组，4周后发现2组的认知功能较干预前均显著提高，但CACR组较rTMS组的治疗效果更显著。尹明宇等[9]将25例PSCI病人随机分为TMS组(12例)和伪刺激组(13例)，TMS频率为10 Hz，刺激部位为左前额部背外侧区，共治疗4周，结果表明TMS可有效改善PSCI病人的认知功能。

针对注意力方面，Kim等[10]将27例脑卒中病人随机分为高频组(10 Hz)、低频组(1 Hz)和伪刺激组，均接受2周共10次rTMS干预，结果发现患侧高频rTMS比健侧低频rTMS对于改善急性期脑卒中病人患侧忽略效果更佳。此外，Yang等[11]在前瞻性随机对照研究中发现，持续性爆发刺激(continuous theta burst stimulation,cTBS)比高频、低频rTMS改善卒中后患侧忽略效果更为显著。Fu等[12]在另一项前瞻性随机对照研究中，进一步证实了增加刺激天数和每日刺激数有助于增强cTBS对患侧忽略的改善效果。

针对记忆力方面，Lu等[13]在一项前瞻性随机对照研究中，将40例PSCI病人随机分为rTMS组和伪刺激组，共干预2个月，结果表明低频rTMS(1 Hz)对于改善PSCI病人记忆功能的疗效较伪刺激更为显著。

针对执行功能方面，刘远文等[14]通过rTMS刺激36例脑卒中病人的左前额叶背外侧区，参数为10 Hz、700脉冲、20 min。4周后，采用威斯康星卡片分类测验 (wisconsin card sorting test,WCST)、数字符号测验(digit symbol test,DST)和数字广度测验(digital span,DS)对病人进行检测，结果发现高频rTMS可有效改善脑卒中病人的执行功能。

针对精神情感方面，Gu等[15]在一项前瞻性双盲随机对照临床研究中，通过rTMS(10 Hz)刺激前额叶皮层背外侧区4周，结果发现rTMS较假刺激组能更好地改善脑卒中病人的抑郁状态。另一项Meta分析进一步证实，rTMS可有效地改善卒中后病人的抑郁状态及日常生活能力[16]。

3.2 经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS) tDCS是一种非侵入技术性，利用恒定、低强度直流电(1～2 mA)调节大脑皮层神经元活动[17]。与TMS不同的是，tDCS为阈下刺激，主要影响神经元的静息膜电位。阳极对大脑皮层具有兴奋作用，阴极对大脑皮层具有抑制作用。tDCS的治疗效果由刺激部位、电流强度、电极片的面积和极性等来决定[18]。目前，越来越多的学者尝试通过tDCS来探索、优化PSCI的治疗方案。

针对注意力、记忆力方面，Shaker等[19]采用tDCS联合认知训练治疗40例PSCI病人，并将其随机分为tDCS组和伪刺激组，刺激参数为2 mA、30 min，持续1个月，结果显示tDCS可不同程度地改善脑卒中病人的集中注意力、图形记忆及逻辑推理等。Kang等[20]在一项双盲交叉随机对照试验中，分别给予10例PSCI病人和年龄匹配的健康受试者左前额背外侧区真实刺激(2 mA，20 min)和伪刺激，结果发现tDCS可改善PSCI病人的注意力，疗效较伪刺激组显著。此外，Kazuta等[21]将12例PSCI病人纳入一项单盲交叉随机对照试验，结果发现tDCS可改善PSCI病人的听觉记忆。

针对空间忽略方面，Salazer等[22]进行了tDCS改善脑卒中病人空间忽略的 Meta分析，纳入了截至2016年12月的4项研究，其中2篇为交叉设计研究，2篇为随机对照研究，分析结果提示，tDCS有利于改善PSCI病人的单侧忽略。Turgut等[23]联合tDCS(1.5～2.0 mA，顶叶)和眼动漂移疗法，结果显示，与仅进行眼动漂移疗法比较tDCS联合眼动漂移疗法能更好地改善PSCI病人的单侧忽略，且疗效优于单一的眼动漂移疗法。此外，Yi等[24]通过tDCS刺激左侧忽略的脑卒中病人的后顶叶皮质(posterior parietal cortex,PPC)，3周后发现tDCS可改善脑卒中病人的左侧忽略症状。

针对执行功能、精神情感方面，米燕等[25]采用tDCS刺激30例PSCI病人的左前额叶背外侧区，参数为1.6 mA、20 min，共治疗3周，结果提示tDCS有助于改善PSCI病人的执行功能。Jo等[26]设计了单盲交叉随机的临床试验，将PSCI病人随机分为tDCS组和伪刺激组，结果发现tDCS可显著改善PSCI病人的工作记忆，但疗效与伪刺激组无明显差异。Valiengo等[27]将48例脑卒中病人纳入双盲随机对照研究，并分为tDCS组(2 mA，左前额叶背外侧区)和伪刺激组，治疗6周后发现tDCS有助于改善脑卒中病人的抑郁状态，疗效较伪刺激组显著。

3.3 虚拟现实(virtual reality training,VR) VR是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统，可使病人沉浸在虚拟环境中，并有身临其境的感觉，从而增加康复训练的动力。VR技术的优势在于能够提供病人一些在医院环境无法实现的虚拟情景，如模拟ADL、购物等。近年来，基于VR的认知训练和ADL训练逐渐应用于PSCI康复领域，它可根据病人认知障碍的类别和程度相应地调整任务的难度、反馈特征和模式等，更具灵活性与趣味性[28]。

3.3.1 基于VR的认知训练:Gamito等[29]将20例PSCI病人随机分为VR组(注意力、记忆力训练)和常规治疗组，结果发现基于VR的认知训练可改善PSCI病人的注意力和记忆力，疗效较常规治疗更优。Cho等[30]纳入42例PSCI病人的单盲交叉随机对照研究中，试验组给予VR和计算机辅助认知训练，对照组仅予以计算机辅助认知训练，4周后发现VR联合计算机辅助认知训练可更好地改善PSCI病人的注意力和记忆力。一项系统性回顾研究结果表明，VR可不同程度地改善PSCI病人的视空间能力、注意力、记忆力和执行功能，这可能与VR能提高病人的动力和配合度密不可分[31]。

3.3.2 基于VR的ADL训练:Deluca等[32]发表了一项双盲交叉随机对照研究，将PSCI病人随机分为VR组(基于ADL训练)和常规康复组，8周后VR组较对照组在日常生活功能、注意力障碍、视野缺损等方面的效果更优。Faria等[33]设计了为期1个月的单盲交叉随机对照试验，将18例PSCI病人随机分为VR组(模拟ADL训练)和常规康复组，结果显示VR组较常规康复组在整体认知功能、注意力和执行功能方面有更大的改善。此外，一项纳入33项研究，涉及971例受试者的荟萃分析研究结果提示，VR可显著改善脑卒中病人的认知功能和活动水平[34]，该证据支持使用VR作为PSCI康复的辅助手段。

4 结语与展望

综上所述，TMS、tDCS和VR等康复新技术在PSCI康复方面展现了一定的治疗潜力，但其安全性和有效性仍需更多高质量的临床研究来证实。未来可设计大样本、多中心的随机对照试验进一步明确上述新技术对PSCI的影响，并从电生理、神经影像学以及动物实验等方面深入探讨其疗效机制，从而为进一步完善PSCI治疗方案提供更多证据。