大数据背景下医疗保险诚信体系构建

2020-12-23 09:33:16 中国集体经济 2020年34期

刘立安 詹长春

摘要:医疗保险作为社会保险的重要组成部分,因其复杂的特性,一直都是社会保险欺诈的“重灾区”。传统的以人工、事后核查的医保基金监管方式已很难应对如今复杂、专业化的骗保行为。随着大数据在各领域的广泛应用,如何依托大数据在医保领域构建一套科学、完善的医疗保险诚信体系已成为医疗保险研究领域的重要内容。文章从大数据角度分析医保诚信建设过程存在的问题,提出相应的建议措施,最终促进医疗保险诚信体系的建设。

关键词:大数据;医疗保险;诚信体系

近几年,诸如过度医疗、挂床住院、医保套现、伪造病例等医疗保险骗保行为屡禁不止,2018年央视曝光的沈阳两家医疗机构伙同参保患者通过挂床住院等方式骗取医保基金,2019年国家医疗保障局通报的两批欺诈骗取医保基金典型案例显示,仅8起典型案例骗取的医保基金就高达550万元,医疗保险骗保问题依旧很严重。国内学者针对医保骗保的原因作出诸多分析 ,如信息不对称、骗保手段多样复杂、法律约束缺失,监管主体模糊、手段落后等。笔者认为除了上述原因以外,还有一个重要原因就是没有充分发挥据于大数据的医疗保险诚信体系在行政监管、社会监督中的作用。

因此,本文主要从医保大数据监管角度分析目前医疗保险诚信建设存在的问题,提出相应的改善措施,最终促进医疗保险诚信体系的构建。

一、存在的问题

(一)医保部门缺乏医保信用管理机构

目前,我国基本医疗保险实行属地管理,国家层面并没有一个统一的监管框架,主要是由各统筹地区自行负责监管。以江苏省为例,江苏省基本医疗保险基金监管组织机构主要是各级医保部门下的医疗保险经办机构,医疗保险经办机构在本级医保部门、财政部门、审计部门的指导监督下开展工作。医保经办机构长期处于行政管理的体制之下,权力边界模糊不清,运行环境不透明,竞争的缺失使得参保者没有选择的空间,医保机构缺乏改革与创新的动力,由此导致的结果就是医保经办机构服务理念差、运行效率低。在目前的行政体系下,医保经办机构处于一个“政事不分”、“监办不分”、“既当裁判又当运动员”的尴尬地位,医保监管力量薄弱,缺乏独立的医保信用管理机构。

(二)医保大数据智能监控系统不能满足监管需要

2012年,人社部印发《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》(人社厅发〔2012〕39 号),医保基金监管开始步入2.0时代。经过这几年的发展建设,虽然医保智能监控系统的建设已取得一定的成果,但也存在一些问题。比如,我国仍有10%的医保统筹地区未建立监管信息系统。在已经建立医保智能监控的地区,医保智能监控系统也存在较大差异,大致分为两类。一类是已实现事前、事中、事后全流程监控,比如杭州市、宁波市、无锡市、厦门市等。另一类是缺乏事前提醒、事中控制,只实现事后审核功能的监控体系,比如镇江市。现有医保智能监控系统覆盖面不广,不能做到全方位、全过程监管。

(三)医保信用数据采集、加工利用等环节存在的问题

首先是数据的采集量不够。数据是智能监控的核心,要想进行大数据分析,采集的数据信息量一定得够“大”,只有形成“大数据”,才能使数据分析结果无限接近于信用事实真相。目前医保智能监控系统采集的信息主要是医疗保险供需双方的数据,实际上更多的只是醫疗服务提供方的数据,比如医疗机构的诊疗数据、用药数据、医保结算数据等,较为完整的仅仅是医疗费用数据。其次是数据的加工利用层次较低。没有挖掘医保数据的潜在价值,更没有能加工成便于医保部门和社会能够利用的医保诚信信息公共产品。通过分析欧美国家成熟的医保体系发现,欧美国家的对医保大数据的运用最终聚焦于维护患者利益,提高医疗服务质量,相比之下,我国对医保大数据的运用更多还停留在只关心钱的阶段。最后是数据安全问题,大量的原始数据在流转过程中存在个人隐私泄露的风险。

(四)缺乏专业的医保大数据人才

目前,我国医保基本实现全覆盖,参保人数、医疗机构、药店的数量基数大,而医疗保障局由于成立时间短且受员额限制,经办力量严重不足。笔者通过走访发现,有的市级医疗保障局在编人员不足20人,没有成立专门的医保监管机构,具体从事医保监管的工作人员就更少了。另外,经办人员的业务水平也是参差不齐,由于医疗保障局成立比较仓促,有的工作人员是从其他部门抽调过来,欠缺专业医保知识,信息中心专业技术人员大多留在人社部门,从事医保数据分析管理工作力量严重不足。

(五)医保诚信立法建设滞后

目前,我国关于社会保险的法律只出台了一部《中华人民共和国社会保险法》,关于医保违规、欺诈等行为的法律条款比较模糊,缺乏一些具体的实施细则。医保经办机构在查处相关的医保违规、欺诈等失信行为后,一方面受限于机构本身的法定职责范围,导致惩罚措施的实施困难,另一方面,由于缺乏相配套的法律条规,使得医保经办机构在实施惩罚措施的过程中无章可循。惩处不到位,违法成本低,仍会有参保人员铤而走险,实施医保违规、欺诈行为。尤其是当医保失信成本远低于由失信所带来的收益的时候,这种问题就会更加凸显。

二、基于大数据的医保诚信体系

目前,医疗保险诚信体系建设尚处于不断探索的阶段,互联网的快速发展使中国社会步入信息大数据时代,这也给医疗保险诚信体系建设提供了新的契机。本文基于上述问题的分析,提出依托大数据构建医疗保险诚信体系框架,包含八个部分。分别是监管执行机构、征信管理机构、智能监控系统、诚信等级评定机制、奖惩制度、多部门联动机制、投诉与问责机制、法律建设。如图1。

(一)监管执行机构

医保诚信体系中基金监管执行机构,使医保工作“管办”分开。监管执行机构利用医保大数据和医保征信系统对参保单位、参保人、定点医药机构、药店进行监管,并将监管结果反馈到征信系统。

(二)征信管理机构

负责依法采集、整理、加工、保存医保各参与主体的信用信息,促进多部门联合取证、稽查医保骗保行为,面向参保人等提供信用报告和服务。

(三)智能监控系统

建立具备事前预警、事中控制、事后核查的基金和医疗行为监控系统,利用大数据分析形成信用报告和监管依据。

(四)诚信等级评定机制

建立医保诚信等级评定指标体系依托大数据分析结果,对医疗机构、药店进行诚信等级评价,对医生、参保个人、参保单位及相关工作人员建立黑名单制度。

(五)奖惩制度

依据核查的结果和诚信等级评定结果,对监督对象进行相应医保失信惩戒与守信奖励。

(六)多部门联动机制

醫保经办机构加强与公安、司法、卫生健康、市场监督等部门的信息互通,包括获取监督对象在其他领域的征信情况,联合打击骗保行为。

(七)投诉与问责机制

为民众建立高效的投诉机制是医保诚信体系建设的重要一环,同时建立问责机制,可以督促医疗机构、医保经办机构更好服务参保人员。

(八)法律建设

加强医保领域诚信立法建设,为医保工作提供法律支撑

三、几点建议措施

(一)设立医保监管机构和征信管理机构

改变传统医保监管“监办”不分的有力举措就是设立单独的医保基金监管机构,形成“监办”分开。增设监管执行机构和征信管理机构,增设的机构受医保局管理。监管执行机构,主要负责医保基金和医疗行为监管的具体执行工作,利用智能监控系统,采用线上线下结合的方式监管医保基金和医疗行为。征信管理机构,负责详细记录、更新医保体系内各参与主体的医保行为失信档案,保障医保诚信管理工作有“据”可依。征信管理机构与公安、司法、卫生健康、市场监督等部门建立信息接口,实现信息共享互通,促使征信信息获取多样化,最终形成医保监管合力。

(二)加快医保数据编码统一进度

目前,各地医保大数据智能监控系统建设不均衡,除了各地区经济发展水平有差别以外,很大一部分原因是因为医保数据编码不够完善、统一。医保监管和征信作用的发挥很大程度上依赖于上传数据的准确性和规范性,前期由于缺乏全国统一标准的信息编码,各地区所用的信息编码各不相同,不利于医保智能监控系统的长期发展。2019年6月,国家医疗保障局印发了《医疗保障标准化工作指导意见》(医保发〔2019〕39 号),统一了医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法。要加快医保数据编码的统一进度,形成全国统一真实可用的医保信用大数据。

(三)充分利用新技术建立多部门信用信息共建共享机制

利用区块链技术,建立医保信息综合平台。区块链本质上是一个共享数据库,区块链去中心化特性,可以拓宽数据采集范围,共享医疗机构、药店、参保人、参保单位、经办机构以及公安、司法、卫生健康、市场监督等部门的大量个人行动轨迹数据,数据点对点互联互通,打破“信息孤岛”的限制,大大增加了医保信用信息来源。另外,区块链不可篡改、完整透明等特性,保障了数据的可靠性以及给数据核查提供可追溯性,大大提升了医保信用数据的可靠性。利用数据挖掘技术,如神经网络、决策树、贝叶斯等数学模型对医保信息加工处理,进一步挖掘数据的潜在价值,为管理者制定政策、医生问诊治疗、患者就医选择等方面提供帮助。利用隐私保护技术来保障患者的隐私不被泄露,如自动脱敏、位置匿名器、数据加密等技术保护患者隐私。

(四)加强医保信用监管人才队伍建设

医保基金信用监管是一项专业性要求高、工作强度大的工作,不仅需要一定的监管人员,而且需要监管人员具备医学、统计学、法律和大数据等方面的知识。首先,要增加医保监管机构监管人员数量。信用管理机构,可委托第三方机构管理或聘请医疗、医保和大数据专家教授充实专业技术力量。其次,对信用监管人员进行专业、系统化培训,使其熟悉医保智能监控和信用管理规章制度、掌握流程操作等。

(五)发展第三方信用服务机构

良好的医疗保险诚信运行体系有赖于信用服务机构和信用服务市场的培育和完善。通过医保信用监督部门的授信授权等方式,支持社会化征信机构发展,建设以市场需求为导向,行业特色和医保管理相结合的信用服务机构,逐步建立和完善医疗保险信用服务市场,通过大数据平台和诚信数据的分析加工,不断拓展信用服务的范围和方式,生产更多的信用产品供社会使用。发展信用产业的同时,需要防止诚信信息资源的盗取,维护大数据安全,依法惩治违法犯罪行为,推动诚信体系建设的安全文明。

(六)加强医保诚信立法建设

2014 年国务院出台的《社会信用体系建设规划纲要(2014~2020 年)》(国发﹝2014﹞21号),社会信用体系要“以法律、法规、标准和契约为依据”。大数据背景下,医保领域要加快立法建设,保障医疗保险信用数据来源的合法性;通过规范医保信用数据采集、管理,进一步完善医疗保险诚信监督和奖惩制度,在医保定点、协议管理、基金预算、支付结算等管理中充分应用医保征信成果,突出诚信体系在医疗保障管理中的作用。通过完善医保诚信体系的法律规范,引导社会诚信价值取向,进而规范社会成员和组织的行为,使医疗保障事业良性可持续发展。

四、结语

当下大数据分析技术在医疗保险领域已取得了一些成绩,在医疗保险管理部门、卫生健康管理部门取得了重大的发展和突破,执法进一步加强,服务进一步提升,推进了医疗服务和医疗保险一体化建设,但医疗保险诚信体系建设依然存在着诸多的新问题和挑战,还需要社会多部门共同努力和协调配合。大数据应用下构建医疗保险诚信体系密切关系着社会民生的各个方面,任重而道远,值得深入探索与实践。

参考文献:

[1]阳义南,肖建华.医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究[J].北京航空航天大学学报(社会科學版),2019,32(02):41-51.

[2]李亚子,尤斌.医疗保险骗保特征分析[J].中国社会保障,2015(02):76-79.

[3]黄冠.基础医疗保障骗保行为视角下的中美比较分析[J].四川行政学院学报,2017(04):86-90.

[4]陈起风.“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究[J].社会保障研究,2019(04):42-51.

[5]孙洁,关晶.大数据背景下医疗保险信息化建设的五大问题[J].经济界,2018(06):32-38.

[6]刘文华,白宁.我国基本医疗保险制度体系研究[J].中国劳动,2018(04):37-45.

[7]梅丽萍.中英德三国社会医疗保险监管体制比较[J].理论界,2015(08):53-61.

[8]郎杰燕,孙淑云.中国基本医疗保险经办机构治理研究[J].云南社会科学,2019(01):82-88.

[9]雷咸胜.我国医保基金监管现存问题与对策[J].中国卫生经济,2019,38(08):31-33.

[10]费敏浩,余震.多维高效 杭州医保构筑智能监管平台[J].中国人力资源社会保障,2015(09):39-40.

[11]吴国华,俞亚东.宁波医保智能监管平台建设路径及初步成效[J].中国医疗保险,2015(09):46-47+50.

[12]王海阳,严雪峰.智能化提升医保监管效能的实践探索与思考——以无锡市为例[J].中国医疗保险,2017(09):43-46.

[13]厦门市医疗保障局监管课题组.厦门市创新与完善医保监管机制的实践探索[J].中国医疗保险,2019(05):41-44.

[14]尹庄.医保基金有效监管的机制创新——以镇江市医保反欺诈“亮剑”行动为例[J].卫生经济研究,2019,36(04):25-27.

[15]景玺,秦靖沂.大数据在医保管理中的应用与发展方向[J].中国医疗保险,2018(07):20-23.

*基金项目:国家社会科学基金项目(19BGL200)。

(作者单位:江苏大学管理学院)