妊娠HELLP 综合征合并可逆性后部脑病综合征1 例的护理体会

马铭涓

（山东第一医科大学第一附属医院，山东 济南）

0 引言

HELLP 综合征（hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome),以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母儿生命[1]。可逆性脑后部白质病变综合征（reversible posteriorl eukoencephalopathy syndrome，RPLS）的概念最早于1996年由Judy Hinchey 提出，症状包括头痛、精神行为异常、癫痫、皮质盲或其他视觉改变、小脑性共济失调等[2]。2000 年Casey 等提出新的命名，即可逆性后部脑病综合征[3]。是一系列临床和影像学表现的总称。本院收治1 例妊娠合并HELLP 致RPLS 患者，本文将护理体会进行了总结。

1 临床资料

患者女，36 岁，G3P2L1A0 停经31 周，发现血压升高3+月，死胎2+h 于2019 年9 月12 日收入院，7+h 前无明显诱因不规律下腹痛，3+h 前出现头痛头晕、恶心呕吐，于当地医院就诊，听诊胎心未及，行超声检查提示死胎，不排除胎盘早剥，遂转入本院，入院时恶心、呕吐、剧烈头痛、神志模糊，既往有妊娠期高血压病史，2006 年剖宫产史，2013 年因“死胎、胎盘早剥”行剖宫取胎术查体：体温36℃，P：78 次/min，R：19 次/min，BP194/140mmHg，双下肢及颜面水肿3+。产科检查：子宫强直性宫缩。床边超声提示：晚期妊娠单死胎、胎盘增厚、羊水偏少、腹腔积液。肝功： 谷丙转氨酶81.0U/L,谷草转氨酶 111.0 U/L, 白蛋白26.0G/L,血细胞分析： 白细胞计数15.89 ×109/L,中性粒细胞百分比0.823 ,血红蛋白113.0 g/L,血小板计数 94×109/L。凝血常规：PT：13.3s,血浆纤维蛋白原测定0.76 g/L,APTT：35.00s,血浆D 二聚体测定 59.22mg/L。B 型钠尿肽：153.0pg/ml。术后转入ICU，术后2d 病情稳定转回产科。术后 4 d 夜间烦躁，谵妄、出现幻觉，给予静推地西泮注射液、丙泊酚泵入。颅脑MRI：胼胝体压部、双侧额顶枕叶见多发斑片状异常信号，诊断为可逆性脑白质后部综合征。治疗上积极降压、减轻脑水肿、改善微循环等治疗后，病情好转出院。

2 护理

2.1 一般护理

安置单间病房，保持病房安静，光线宜暗，绝对卧床休息，加床档预防坠床，孕妇卧床期间应左侧卧位，促进回心血量增加，同时可减轻子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，从而改善胎盘的供血功能，有利于胎儿生长发育。

2.2 病情观察

严密检测患者的生命体征，密切监测血压动态变化，积极控制血压，降低患者颅内压，首选静脉降压药物微量泵入并予相关药物健康宣教，根据血压调节用药剂量，但在第1h内平均动脉压下降不超过25%，否则过快降压将导致脑灌注不足而加重脑损伤[4-6]。用药过程中需加强巡视, 严密观察血压变化及时通知医生随时调整用药剂量。然而血压升高并非RPLS 的必要条件[7]。同时观察患者精神状态。

2.3 专科护理

2.3.1 HEllP 综合征护理

积极对症治疗，监测血小板、LDH、肝功能、HGB 的变化。应用肾上腺皮质激素、输注血小板，静脉穿刺时密切观察穿刺点皮肤情况，有无出血倾向，尽量缩短扎止血带的时间，做到一针见血，穿刺完毕后按压5-10min，避免出血倾向和继发感染，做好口腔黏膜的护理，观察有无口腔黏膜出血，注意排便情况，嘱病人勿用力排便。尽早终止妊娠。

2.3.2 头痛护理

因头痛是RPLS 最常见的并发症，与颅内压增高和高血压密切相关，首先评估头疼的部位、性质、规律和持续时间。鼓励病人表达疼痛的感受，采用数字评分法对疼痛进行评分。针对颅内压升高急性发作期给予抬高床头30°，既能达到降低颅压的效果，又能保证良好的灌注压，利于颅内静脉回流，保证脑组织的供氧。同时积极对症治疗，遵医嘱应用甘露醇快速静滴。如经积极处理头痛仍不减轻应配合医生进一步检查，防止颅内出血的发生和对脑白质的损伤[8]。

2.3.3 癫痫的护理

因癫痫发作常伴有意识障碍，立即将病人头低侧卧或平卧头偏向一侧，解开衣领和衣扣，及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。用压舌板从臼齿处置入口腔，应用舌钳牵拉舌头，以防止舌咬伤、舌后坠引起窒息。备好床旁吸引器，必要时协助医生气管插管或使用口咽通气道、鼻咽通气道，持续面罩氧气吸入（4-6L/min）、心电监护，密切检测生命体征、神志、呼吸频率、节律、深度变化。进行血液生化、动脉血气分析检测。使用镇静药物、抗癫痫药物，并观察药物不良反应。

2.3.4 视觉障碍的护理

因RPLS 累及的区域为对称双侧顶枕叶皮质及皮质下白质所以会导致视觉障碍，应及时消除患者紧张情绪，做好心理疏导，告知患者积极配合治疗，做好眼部的相关护理，多数患者都可以恢复，使视力尽快恢复[9]。

2.3.5 精神神志异常的护理

早期多有头痛并出现精神状态改变和行为异常，如注意力障碍、嗜睡或昏睡、烦躁等，一般保持对刺激的反应。当患者发生精神异常时，应设专人24h 护理，严密监测并记录精神异常的程度、持续时间，必要时使用保护用具，预防压疮、肺部感染。应用地西泮、丙泊酚治疗。

2.4 产科护理

2.4.1 产前护理

对于未分娩的孕妇，应给予低流量氧气吸入（2-4L/min），密切检测胎心、胎动及宫缩及阴道流血的情况。每一小时听胎心一次，必要时行持续胎心监护，如胎心≤110 次/min 或≥160 次/min，应立即通知医生做出相应处理，终止妊娠，积极做好术前准备。

2.4.2 产后护理

术后给予平卧位或者头低位6-8h，观察宫缩、阴道流血情况，各种管路是否通畅，如有腹腔引流，妥善固定，应观察引流液的颜色、性质、量。腹部应用腹带刀口沙袋加压24h，可以促进子宫收缩同时减轻刀口张力。应用缩宫素治疗，防止产后出血的发生。进行各项风险评分，预防双下肢深静脉血栓。

2.5 饮食护理

术后先给予清淡宜消化的流质饮食，少量多餐，待肠蠕动恢复后逐渐给予高蛋白、高钙、低钠饮食，严格控制盐的摄入，适当摄入鱼类、禽类、大豆类可以控制血压，同时搭配水果和蔬菜，保持大便通畅，避免便秘引起颅内压升高引起头疼加重。

2.6 健康宣教

首先建立相互信任的护患沟通关系，有目的地与患者沟通，明确患者目前所处的心理状态，满足患者合理要求，详细讲解该疾病的预后情况，消除患者紧张、恐惧情绪。术后保证充足的休息与睡眠，应给予心理支持，鼓励患者以积极的心态接受治疗，同时做好家属心理疏导及健康教育，建立安全活动模式加强安全防护。出院时告知患者继续服用降压药、动态检测血压、定期复查，同时注意下次妊娠注意加强孕期检查和围产期保健的重要性，以便早发现异常，及时处理[10]。

3 讨论

护理工作是医疗体系中不可忽视的重要环节，护理工作质量对危重症孕产妇的救治及预后有着举足轻重的影响。这例患者给我们积累了宝贵的经验，对以后护理妊娠HELLP合并可逆性后部脑病综合征的孕产妇有着重要的临床指导意义。尤其做好子痫前期、癫痫、血小板减少病人的专科护理，在护理风险管理模式下实施护理查房，能够在分析评估患者病情病症的基础上，对护理风险因素进行重点巡查，有助于护理风险事件的防控[11，12]。每日2 次由护士长带领责任护士查房，制定专科护理方案，根据每日的病情变化，提出主要的护理诊断并制定相应护理措施，为病人提供全程、全面、连续化整体护理模式，以促进疾病的早日康复[13，14]。