肛瘘的微创诊疗技术临床研究进展

刘一东，孙平良，谷雪松，徐爱玲

（1.广西中医药大学，广西 南宁；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁）

0 引言

肛瘘是肛肠科的常见疾病之一。近年肛瘘的发病率呈持续升高趋势。目前临床治疗肛瘘的主要方式为手术治疗，包括瘘管切开引流术和瘘管切除术，均对肛周括约肌有一定的损伤，术后存在肛门失禁、愈合时间长、易复发等不可忽视的风险，对患者生活工作造成影响。医学者正不断探索开发不同以往的治疗术式，并更加关注于术后愈合时间、肛门功能、治疗体验等方面。目前，寻求肛瘘的“个性化”与“微创化”治疗方案是肛肠科医生需进一步探索的临床治疗手段。国内外对治疗肛瘘的相关报道逐渐增多，相关新技术亦取得较大进展，现就近10 年来相关文献综述如下。

1 临床应用

1.1 视频辅助下肛瘘治疗新技术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)

该技术于2006 年由意大利教授Piercarlo Meinero[1]发明；VAAFT 分为诊断部分和诊疗部分，可于直视下准确定位肛瘘内口，使用单极电灼破坏瘘道，用吻合器封闭内口，最后在直肠内予吻合口加固封闭。该项技术保留了肛门括约肌，手术时通过内镜处理瘘管，无需行瘘管切开或者瘘管切除。2011 年，Meinero 首次报道了该项技术的相关临床研究[2]，其于 2006 年 至 2011 年 采用 VAAFT 治疗136 例复杂性肛瘘，术后48h 平均疼痛视觉模拟评分（VAS）约4.5 分；术后3 月内72 例患者（73.5%）获得一期愈合；62 例患者随访1 年一期治愈率为 87.1%；随后，2014 年又报道了利用该项技术对459 名肛瘘患者的治愈率达到了70.9%[3]。Michal Romaniszyn 等[4]通过对68 名患者使用VAAFT 治疗，达到总体治愈率54.41%，没有发现重大并发症，认为该项技术具有并发症风险低，保留肛周括约肌完整等优点。另一方面，由于该项技术初期仪器硬镜的结构，不能适用于多个或弯曲瘘道的充分探索，且其对病理瘘道的烧灼不适于较窄的瘘道，成功率低于“金标准”的瘘管切开术，是其主要缺点。针对VAAFT 技术的相关缺点，2012 年，Chivate[5]建议可采用辅助切口来解决瘘管弯曲过大或者窦道成角的问题。姚一博医生的经验[6]，在操作进镜时应避免暴力进镜、旋转和适度退镜、改变电凝探头的方向以及配合肛瘘刷使用。在面对瘘管弯曲过大时，在病灶经过的括约肌间隙做辅助切口，保护括约肌功能的同时又尽可能避免残留。

1.2 经括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）

于2007 年由泰国学者 Rojanasakul 等设计，是一种全括约肌保留术式，在括约肌间隙对瘘管进行结扎和断离，用该技术治疗18 名肛瘘患者，治愈率高达94.4%[7]。Qiu JM[8]在门诊治疗了218 例肛瘘患者，与386 例住院患者进行差异统计分析结果，门诊病人恢复工作（P＜0.01），术后疼痛（P＜0.05），两组的发症或再入院率总体上没有差异，门诊患者的满意度评分高于住院患者（P＜0.05），认为LIFT 技术可在门诊进行，可获得更可接受的满意度，可使患者更快的恢复正常生活，亦可降低医院整体成本。有学者[9]采用该方法治疗高位经括约肌肛瘘，一期治愈率仅为 51%，且容易形成括约肌间肛瘘。黄橙紫等[10]对90 例低位单纯性肛瘘患者进行LIFT 术（45 例）和肛瘘切开术（45）比较，统计愈合时间（P＜0.05），术后疼痛和肛门功能（P＜0.05），但在术中出血量、住院时间及费用、总有效率、并发症及复发率、患者满意度方面无明显统计学差异（P＞0.05），认为LIFT 术对肛周括约肌及肛门功能的保护是毋庸置疑的，但在手术时间及治愈率稳定方面与传统肛瘘括约肌切开术不具备优势。

1.3 肛瘘栓

肛瘘栓的取材主要来自于两种，一种为异体真皮脱细胞基质，一种为猪小肠粘膜组织提取的脱细胞外基质。具体操作如下：明确瘘管的内外口及分支走向，挂线充分引流，使炎症消退。麻醉后，冲洗并搔刮瘘管，切除外口，将肛瘘栓从内口插入，并与肛门括约肌间断缝合固定，结扎内口，外口多余的肛瘘栓可进行修剪，无需与外口固定，外口敞开以便引流。宋维亮等[11]使用肛瘘栓治疗低位肛瘘，50 例患者治愈率为80%。Champagne 等[12]采用肛瘘栓治疗了46 例肛瘘患者，随访2 年，治愈率为83%（38/46）。Safar等[13]采用肛瘘栓填塞治疗36 名复杂肛瘘，平均随访126d，总体成功率为13.9%（5/36)。Lawes 等[14]对17 例肛瘘患者单纯采用肛瘘栓治疗，平均随访7.4 个月，治愈率仅为24%（4/17）。Pu 等[15]回顾性分析了428 例肛瘘患者，采用肛瘘栓治疗有较高的复发率(62.1%～47%)。Almeida IS[16]使用肛瘘栓治疗41 名患者并进行随访，完全治愈率为56.1%（23/41），并提出肛瘘栓用于简单的瘘管中成功率更高。

1.4 生物材料填充

目前国内外报道使用生物填充材料治疗肛瘘。多采用医用生物胶（主要有纤维蛋白原、凝血酶等成分）、自体脂肪组织、自体或异体干细胞提取物等。潘少骅等[17]在国内首次报道使用小切口医用生物胶对肛瘘瘘管进行填充封堵，平均治愈时间较比对照组明显缩短（9.0±2.1）d（P＜0.05）。VAS 疼痛指数（P＜0.05）。认为该方法具有治愈率高，愈合时间短等疗效。2016 年，温泉江[18]用同样方法治疗60 例肛瘘患者，观察组显效30 例(100%)，多于对照组显效23 例(76.67%)（无效7 例），并提出经验：填充前必须充分清洗瘘管，避免过量分泌物使手术伤口二次感染，填充须到达最顶端，缝合过程不要气泡残留。Damin 等[19]使用纤维蛋白胶治疗30 例复杂性肛瘘患者，3 例（10%）成功愈合；9 例（33.3%）1月内复发，13 例（48.1%）术后1-3 月发现复发，3 例（11.1%）术后3-6 月复发，2 例（7.4%）术后6-9 月复发，认为该方法治疗复杂性肛瘘的治愈率不理想，不应该作为复杂性肛瘘的一线治疗。Dige A[20]使用新鲜的自体脂肪组织注射到21 名克罗恩患者的肛瘘中，观察到注射后6 个月治愈率达到57%。Garcia-Olmo 等[21]提取并培养自体脂肪组织中的干细胞，对一名患有11 年克罗恩病的患者进行直肠阴道瘘干细胞移植填充干预，未发现复发及并发症，取得良好疗效。Munoz-Cruzado 等[22]从自体血浆中提取富血小板生长因子制剂（PRP），与纤维蛋白胶对比，治疗患有高隐源性瘘管病人56 名，整体愈合率分别为71%和58.3%；P=0.608；完全愈合率分别为48.4%和41.7%；部分愈合率分别为22.6%和16.7%。认为自体PRP 制剂的临床疗效与纤维蛋白胶一样有效，且成本低。

2 展望

肛瘘的理想治疗旨在根除局部败血症，促进肠道愈合，同时避免括约肌的损伤及保护肛门功能。已知上述术式在单纯简单瘘管中治愈效果更高，在复杂性瘘管中有时可能需两种甚至更多方式的结合。上述式需进一步结合实际发展并完善，更需更多的临床数据进一步探索微创保留括约肌术式的优点及局限性。VAAFT技术仍适用于直肠阴道瘘，幼儿瘘管，藏毛窦及克罗恩病人肠道或皮肤瘘管。该技术目前虽然存在不足之处，但为现代医学的进步提供了基本的技术支撑。LIFT 技术对术者要求较高，操作繁琐，且临床差异较大，对复杂性肛瘘治疗效果有待考究，临床上仍需具体问题具体分析，综合考量，合理选择术式。肛瘘栓在临床中治愈效果有较大差异，数据尚不充分。临床上仍需进一步研究。目前随着科学发展，3D 生物打印技术日趋完善，多种多样的人工合成生物支架材料更多的应用于医学外科手术中。在科学技术发展日新月异的今天，在临床不断实践与探索下，肛瘘的微创诊疗技术会更加发展和完善，为外科手术提供更多的可能，相信未来会发展的更好。