从补阳还五汤论治肺癌脑转移

张璐

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

脑转移是肺癌常见的远处转移部位之一，也是导致肺癌死亡的重要原因，有文献报道，肺癌脑转移发生率为20-60%，而且肺癌脑转移患者预后较差，中位生存期仅1-3 个月，严重危害肺癌患者的生命[1]。肺癌脑转移临床上多表现为头痛、呕吐、视力下降，甚至出现癫痫、精神异常、失语、偏瘫等，严重影响患者生活质量。现代医学对肺癌脑转移的治疗主要包括放疗、化疗、手术及对症治疗，但治疗后易复发及患者无法耐受成为当前治疗上的难题，因此，有效治疗肺癌脑转移并防止其治疗后复发是治疗肺癌脑转移的难点。目前，从其基本病机出发使用中医药，如补阳还五汤，具有防治肺癌脑转移的优势。

1 肺癌脑转移

1.1 现代医学对肺癌脑转移的认识

肺癌在我国恶性肿瘤中发病率居首位，有着较高的致死率，肺癌因其特殊的组织特性，极易发生脑转移。发生了脑转移的患者生存期明显缩短，预后明显变差。肺癌脑转移的途径[2]主要是经血液循环转移，癌细胞经肺静脉进入体循环，在经颈动脉或椎底动脉上行到脑组织后形成转移灶。肺癌脑转移发生率较高，这是因为肺毛细血管床承担第一次阻滞及滤过的功能，来自肺部的癌细胞可以不经过肺毛细血管网的过滤作用，直接通过脑血管与供应大脑的椎动脉、颈动脉丛之间的吻合血管转移到大脑的位置。另外，还有研究表明肺癌具有嗜神经组织的特性，对中枢神经有特别的亲和力。肺癌脑转移的症状及体征可呈多样化，其中最常见的可表现为颅内压升高症状，出现剧烈头痛、呕吐，或表现为癫痫发作。

1.2 中医对肺癌脑转移的认识

中医尚未有对肺癌脑转移的详细描述，目前多据其症状将其归为“头痛”、“呕吐”、“晕厥”一类。肺癌患者自身肺气本虚，久则累及肾精，肾主骨成髓，脑为髓海，肾精缺失，则脑缺所养，清阳之气缺失，极易被邪侵袭。加之气为人体一切生命活动的物质基础，亦是濡养大脑的物质基础，其中尤以肺气最为重要，脑位于人体之首，全赖清气的升腾，自然界的清气通过肺的宣发上升至脑，维持脑海本身的营养和支配全身活动的需要。若肺脏虚损，功能障碍，清气不能升华充脑，则会出现脑气不足之症候；中医学认为脑为元神之府，头为五阳之会，五脏精华之血、六腑清阳之气和十二经脉之精气皆会与此，所以脑部患肿瘤很易损伤正气，同样会出现脑气不足之象。气为血之帅，气有推动血液运行的功能，若气虚无力推动血液运行，则营脉阻塞，瘀血内阻。瘀血组织经络，可出现舌紫暗、瘀点、瘀斑，瘀血阻滞日久，可形成肿块硬结，痛点固定，瘀阻于肢体肌肤局部，经隧不通，可见肢体麻木不痛，甚至瘫痪。瘀不去则新血难于流通而使脑失所养愈虚，血瘀日久，气血更虚，由此可见，肺癌脑转移与气虚血瘀、脑络瘀阻密切相关。

2 补阳还五汤

补阳还五汤出自清代名医王清任的《医林改错》，由黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙七味药共同组成。方中君药黄芪补气行血，使气旺以促血行，瘀去络通，臣药当归活血祛瘀而不伤血，佐以赤芍、川芎、桃仁、红花助当归活血化瘀，地龙通经活络，力专善走，并引诸药直达络中，全方共奏补气、活血、化瘀通络之效。临床广泛应用于[3]心血管疾病，在治疗动脉粥样硬化，稳定斑块，改善心肌重构和延缓心衰进程等疾病疗效显著；在治疗脑卒中，改善颅内水肿，抑制脑组织炎症，促进脑血管新生改善脑血供等方面应用广泛。

3 补阳还五汤对肺癌脑转移的作用机制及临床运用

3.1 益气活血，化瘀通络

气虚血瘀，脑络瘀阻，脑失濡养是肺癌脑转移发生发展的重要病机，与之相适应，当以益气活血，化瘀通络为其主要治则，补阳还五汤恰合其证。其中黄芪长于补脾肺之气，具有活血、生血、摄血之功，黄芪补气而能活血，常用于肿瘤复发转移，气虚是肿瘤转移的根本原因，血瘀是促进肿瘤转移的条件和基础。气虚状态下肿瘤患者免疫功能低下、血液处于高凝状态，久之则血瘀毒聚形成癌栓扩散转移，气行则血行，黄芪可补气以活血化瘀，破坏肿瘤侵袭转移的土壤；另外，黄芪尚有补气摄血，益气固表之功，常用于提高机体免疫力以补偏救弊。川芎具祛风止痛之功，善攻癌性疼痛，其性善疏通，旁达肌腠，活血止痛，通行周身，被列为治疗癌性疼痛的上品。红花色红入血，表里上下无处不达，专攻有形之瘀结肿块，达脑窍，以其通窍活血开通血脑屏障，引诸药汇脑豁解癌毒。

3.2 改善血脑屏障通透性

血脑屏障，是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障，可以简单理解为它是一个栅栏，即把脑组织和血液“分隔”开的栅栏，其本身是保护脑组织免受血液中有害物质的伤害，但正是这个屏障，让很多药物只能“望屏兴叹”，无法在脑组织达到足够的血药浓度，治疗效果自然得不到保障。有研究表明[4]黄芪有效单体—黄芪甲苷通过提高血脑屏障紧密连接蛋白(ZO)-1 的表达，降低血脑屏障的通透性，减少外周有毒物质进入大脑。CAI 等用黄芪联合川芎嗪治疗脑缺血小鼠发现，黄芪和川芎嗪能对抗脑缺血时紧密连接蛋白(Claudin)-1，Claudin-5，闭合蛋白(Occludin)和ZO-1表达减少并抑制MMP-9 的活性，降低血脑屏障的通透性，保护神经元。同时，红花具开窍之功，其可通窍活血开通血脑屏障，引诸药汇脑从而豁解癌毒。

3.3 虫类药物的通络之功

癌毒是导致肿瘤发生的一种特异性致病因素，属毒邪之一。癌毒结于脑部，是脑转移瘤的根本原因之一。癌毒深藏，非攻不可，当以有毒之品，克有毒之疾。《医学问答》有云：“药之治病，无非以毒拔毒，以毒攻毒。”故在运用汤药之时，配伍地龙，取其性峻力猛、通络止痛之功，以达到以毒攻毒的目的。虫类药为动物药的一部分，清代医家唐容川《本草问答》云：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性”明确指出了虫类药的特性是行走攻窜；清代名医叶天士谓病“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”。治疗肿瘤以虫类药通络，在于虫类药具有一专多能之特点：一专是指虫类药擅于通络，虫类药具有蠕动之性，走窜之力飞者能升，走者能降，通络之力大而效宏，非一般草木之类通络药所能比拟，临床上治肿瘤，当邪与气血两凝，结聚脉络，散之不解，攻之不去时，采用虫类药“搜逐络隧，松透病根”，可以达到“血无凝着，气可宣通”的目的；多能则是指除其通络作用外，虫类药尚有解毒散结、活血化瘀、软坚化痰的功效。另有医家指出[5]，虫类药物，一方面为血肉有情之品，具有扶正之功效，可以补虚，增强免疫力；另一方面因其药专力宏，具有祛邪之功效，可入里入络，直达病所，善搜剔攻毒，消瘀散结[6]。正如吴鞠通所言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。

3.4 补阳还五汤在肺癌脑转移中的临床应用

张红等[7]运用补阳还五汤联合头部伽玛刀治疗气血瘀型肺癌脑转移，结果表明，使用了补阳还五汤的治疗组显示出了对于脑转移瘤良好的局部控制率，在提高肺癌脑转移患者的生活质量及改善患者临床症状方面，治疗组明显优于对照组。丁麟等[8]运用补阳还五汤联合甘露聚糖肽注射液治肺癌脑转移放疗增效减毒，结果显示补阳还五汤可起到一定程度的减毒增效作用，同时能够提高患者免疫功能，改善其健康状况。

4 结语

脑转移是导致肺癌死亡的重要原因，严重危害肺癌患者的生命，随着肺癌脑转移发病率日益增加，但多因病属晚期、患者气血虚弱，大多数患者确诊时已失去手术机会并难以承受放化疗后的不良反应，此外，因血脑屏障的存在，大多数化疗药物难以透过此层障碍因而难以起效。由此可见，为了改善患者的生活质量，中医药的运用迫在眉睫。气虚血瘀，脑络瘀阻，脑失濡养是肺癌脑转移发生发展的重要病机，恰合补阳还五汤所治之证。临床上也多有运用此方治疗肺癌脑转移的实例，大大改善了肺癌脑转移患者的生活质量及预后。由此类推，脑肿瘤虽多由肺癌转移所致，但乳腺癌、肝癌也可经多种途径转移至脑，补阳还五汤对此类转移是否有效也可成为下一步探索的关键。