水蛭、虻虫、土鳖虫治疗糖尿病足析义

杨婷婷，韩明君，谢超，张新霞

（1.成都中医药大学，四川 成都 ；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

糖尿病足为临床常见病，属于中医“消渴脱疽”的范畴，其病名最早见于《内经》。后世医著对本病的病因病机、临床表现和治疗论述较详，但是治疗效果则不十分理想。张新霞，医学博士，硕士生导师，作为负责人或主研参加国家自然科学基金、厅局级等多项科研课题研究，对糖尿病及其并发症有深入研究。多年来，吾师勤奋求真，积累了丰富的临床经验，对本病从理、法、方、药上都有独特的见解，辨证施治取得了一定的疗效。通过研读相关医籍，结合导师张新霞的临床经验，根据临床观察，笔者发现水蛭、虻虫、土鳖虫三药合用共奏破血逐瘀、通经止痛之效。

1 药物简介

1.1 水蛭

水蛭又名蛭蝚、水蜞，为水蛭科动物蚂蟥、水蛭或柳叶蚂蟥的全体。始载于《神农本草经》，列为下品。其性平，味咸、苦；有小毒；归肝经；可破血通经，逐瘀消癓。

历代医籍相关记载：《神农本草经·虫鱼（下品）》：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道，又堕胎”，《汤液本草经雅正·卷九（虫部）》解释到“咸伤血，苦胜血，故能通肝经聚血，攻一切恶血。又言无子，是言因血瘕积而无子也。生于水中，故利水道。最喜食人之血，而性又迟缓善人，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以功积久之滞，自有利而无害也”；《类经证治本草·足厥阴肝脏药类（泻）》：“走肝，大破血胀”；《日华子本草辑注·虫鱼部》：“破癥结”，《本草蒙筌·卷之十一（虫鱼部）》：“炒能去积瘀坚瘕……治折伤利水道，通月信堕妊娠”。

现代研究：水蛭的主要成分为蛋白质及多肽类大分子，如水蛭素、肝素、组织胺、吻蛭素等，其含有17 种氨基酸，水解氨基酸含量高达49.4%，包括人体必须的8 种氨基酸[1]；水蛭具有抗细胞凋亡、抗肿瘤、抗凝、抗血栓、抗炎、抗纤维化等药理作用[2-5]。覃亮等[6]通过对凝血功能异常及血栓形成大鼠水蛭素气雾给药进行研究，研究提示水蛭素能抑制内、外源性凝血系统活性，且对大鼠动、静脉血栓有较好的抑制形成作用。陈秋月等[7]实验研究发现水蛭对颈动脉斑块有较好的稳定作用，且能降低血小板活化程度，而抑制血小板的聚集。高丽娟等[8-10]通过对高脂血症大鼠实验证实：水蛭可以经过减轻氧化损伤、保护血管内皮、脂质代谢、抑制炎症反应等作用抑制动脉硬化的发展。

1.2 虻虫

虻虫又名蜚虻、牛虻，为虻科昆虫华虻、双斑黄虻或同科其他多种昆虫的雌性全体。始载于《神农本草经》，列为中品。其性微寒，味苦；有毒；归肝经；可破血消癓，逐瘀通经。

历代医籍相关记载：《神农本草经· 虫鱼（中品）》：“主逐瘀血、破下血积、坚痞、癓瘕、寒热，通利血及九窍、女子月水不通、积聚，除贼血在胸腹五脏者及喉痹结塞”，《汤液本草经雅正·卷九（虫部）》解释到“散脏腑宿血结积有神效，故主一切血结之病。食血而治血，因其性以为用也”；《类经证治本草·足厥阴肝脏药类（泻）》：“攻肝血，遍行经络，堕胎极快”；《日华子本草辑注·虫鱼部》：“破癓结，消积脓，堕胎。入丸散，去翅足，炒用之”；《本草蒙筌·卷之十一（虫鱼部）》：“通血脉九窍喉痹，破积血癓瘕痞坚”。

现代研究：虻虫含有丰富的微量元素，如Fe、Zn、Cr、Mg、Sr 等，有人认为其抗癌抑癌可能与锰、镁、锌的含量较高有关，虻虫中还含有蛋白质、多肽、胆固醇、多种氨基酸、脂肪酸及色素等[11]。首先，虻虫具有抗凝和对纤溶系统的作用。翟岩[12]研究显示虻虫提取物抗凝血药效活性不明显，但具有较好的抗炎活性。其次，虻虫对纤维蛋白含量与血小板聚集性作用。陈育尧等[13]报道，正品虻虫水提物连续给药7d 与对照组比较，大剂量及常用量均能显著地延长大鼠出血时间，明显地减少血浆中纤维蛋白元含量，大剂量对血小板最大聚集率有显著的抑制作用。再者，其具有抗炎止痛作用。虻虫提取物A 或B 组分100mg·kg-1 灌胃，能明显对抗苯醌(phenylquinone) 所致小鼠扭体反应，其B 组分作用较强[14]。

1.3 土鳖虫

土鳖虫又名䗪虫、土元，为蟞蠊科昆虫地蟞或冀地蟞的雌虫全体。始载于《神农本草经》，列为中品。其性寒，味咸；有小毒；归肝经；可破血逐瘀，续筋接骨。

历代医籍相关记载：《神农本草经·虫鱼（中品）》：“主心腹寒热洗洗、血积癓瘕，破坚，下血闭，生子大良”，《汤液本草经雅正·卷九（虫部）》解释到“夫血者，灌溉百骸，周流经络，一有凝滞则经络不通，阴阳之用互乖，而寒热洗洗生也。其味咸寒，和血软坚，追拔气血沉混之邪，治久病结积、心腹血积、癓瘕月闭诸症，为疟母、破坚、下血闭必用之药”；《类经证治本草·足厥阴肝脏药类（泻）》：“去血积，搜剔极周，主折伤，补接至妙”；《日华子本草辑注·虫鱼部》：“通小便，能堕胎”。

现代研究：土鳖虫的主要活性成分包括多种活性蛋白(酶)、氨基酸、不饱和脂肪酸、微量元素、生物碱和脂溶性维生素等[15]。研究表明，土鳖虫不仅具有抗凝血和抗血栓的作用[16]，而且可调节血脂、抗氧自由基及保护血管内皮细胞[17]。土鳖虫生物碱可延长心电消失时间，可使小鼠增加耗氧致缺氧的存活时间延长，并可明显对抗垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血的心电图ST-T 的改变，使心肌缺血得以纠正[18]。土鳖虫纤溶活性蛋白还能抑制人食管癌细胞株Eca109 和宫颈癌细胞株Hela 的增殖并干扰其细胞周期，表明土鳖虫纤溶活性蛋白具有体外抑制肿瘤细胞的作用[19]。

2 病案举例

徐某，男，65 岁，2017 年11 月5 日就诊。糖尿病病史15+年。6+月前患者无明显诱因出现双下肢胀痛麻木，双小腿肌肉松弛无力，时有抽筋，走路甚为吃力，休息后缓解，呈间歇性跛行，双下肢发凉时如在冷水中，继之双脚踇趾苍白而后发紫，痛不可忍。来院求治，无外伤史，右脚背趺阳脉消失，左脚背趺阳脉微弱。苔薄白，质常，脉弦细。中医诊断：消渴脱疽。辨证：寒邪入络，气血凝滞，瘀阻血脉。治法：温经散寒，活血化瘀通络。药用：当归30g，桂枝9g，细辛15g，大血藤12g，赤芍15g，地龙9g，水蛭3g，虻虫3g，土鳖虫3g，红花9g，牛膝10g，威灵仙12g，甘草3g。服8 剂。二诊（11 月14 日）：疼痛缓解，余症同前，效不更方，再进8 剂。三诊（11月23 日）：患肢疼痛及肿胀均明显减轻，下肢仍发凉，色紫稍退，余症同前。上方随症化裁，服至半年，患肢肿消，麻木消失，仅微痛，患肢颜色、温度正常，双下肢趺阳脉可明显扪及，无不适。随访至今，未复发。

3 讨论

许多医家均运用水蛭、虻虫、土鳖虫相配伍，治以破血逐瘀，散瘀通脉，屡获奇效。如：《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》之大黄䗪虫丸，以水蛭、虻虫、䗪虫（土鳖虫）等药，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服破血攻瘀行血。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》之抵当汤及抵当丸均以水蛭、虻虫为主药，抵当丸化瘀缓消，抵当汤破血逐瘀；名老中医宋孝志老先生曾用抵当汤作散装入胶囊口服，治以活血化瘀。《太平圣惠方·卷第六十九》载有䗪虫丸，方中水蛭、虻虫、䗪虫与桃仁、桂枝、大黄配伍，专治打损伤坠，腹内瘀血证。《鸡峰·卷十七》之地黄通经丸，以水蛭、虻虫、生地黄、桃仁组成，治产后恶露，脐腹作痛。

导师指出水蛭、虻虫、土鳖虫相配伍作为药对，应用于治疗糖尿病足的方剂中，可大大增强疗效。其原因有三：（1）破血逐瘀，消癓通脉：治疗糖尿病足，存在的问题是如何迅速止痛、缩短疗程，这两个问题其实是一个问题，因为糖尿病足致痛的因素是脉道阻滞不通，如脉道一通，其痛必止，病也速愈，所以，要着眼于通脉道，但必须在辨证的前提下进行，不能只为了通脉道而通脉道，如果只是那样，只会事倍功半。水蛭迟缓而善入，迟缓则生血不伤正，善入则坚积易破，故破血消癓效力缓和而持久；虻虫效力猛烈，为破血逐瘀散瘀消结之峻品；土鳖虫功效性能最为缓和。三者相伍，实为缓剂与峻品相佐，破瘀血，通脉道。（2）“海陆空联合作战”：水蛭是水生动物中最善于吸血而破血逐瘀者，虻虫是空中飞的空虫最善于吸血而破血逐瘀者，土鳖虫是陆地上昆虫最善破血逐瘀者。三药合用，一飞一潜一爬，上中下三部病证皆可去除，可谓海陆空联合作战，集破血逐瘀药之大成，血行瘀除，诸证得愈。（3）通络活肌，搜剔隐邪：虫类药物其性善行，直达病所，攻之谓其为“虫蚁搜剔之能”，愈顽疾起沉疴无不仰赖之。久病入络，顽毒深瘀肌腠，深入骨髓，为害酷烈，难散难除，重点运用虫类药物，以虫药毒性之偏以毒攻毒，取虫药散行之性入络搜邪，即所谓“辄仗蠕动之物，以松透病根”（《临症指南医案》），指捣病所。脱疽病久，继犯经络，气血流通不畅，阴阳交通受阻，之后病邪深入筋骨，肌肉腐烂脱落，筋断骨掉，故治疗糖尿病足重证时，常配合水蛭、虻虫、土鳖虫入络搜邪，以增其效。吾师强调，水蛭、虻虫、土鳖虫用至大便现黑色而里急后重时急停用，凡心脉沉细者忌用水蛭、虻虫、土鳖虫。总之，深入探讨该药对在治疗糖尿病足中的机理及应用，对于如何治疗糖尿病足，具有积极的意义。