超声定位下针刀治疗肩周炎的疗效观察*

张暑岚，白 玉，刘益兵，程 慧，张国永，王 凯，张遂连

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450000)

肩周炎是各种原因引起的肩关节囊及周围软组织的一种慢性无菌性的炎症；其临床症状主要是肩关节疼痛和功能障碍[1]。据调查：其发病率为2%～5%，常见50岁左右，发病尤偏于女性[2]。目前肩周炎治疗方法繁多，手术、封闭、药物、理疗作为现代医学治疗手段被用于临床，但手术风险大、费用高，药物副作用大，理疗易反复等缺点的存在，使患者易失去信心[3]，封闭虽能明显缓解疼痛，但不能有效改善肩关节活动度。汤药、膏剂、中医手法、传统针灸、针刀等作为传统中医治疗方法被广大患者所喜爱[4]。其中疗效较确切的针刀，作为针灸针和手术刀的融合体，因其无创、解除粘连、改善活动度等优势，已被广泛用于临床。针刀，一方面能缓解疼痛；另一方面，患者肩关节的功能障碍也能得到有效改善。但肩关节结构复杂，对于经验不足的医师，存在入针不达病所、损伤重要神经血管等问题，限制了这项技术在临床中的普遍推广。超声的介入可精准定位病灶，令操作更准确、更安全。因此，本研究以超声的介入来定位，观察针刀治疗肩周炎的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2017年10月至2019年10月期间郑州市骨科医院收治的肩周炎患者80例。两组患者性别、年龄、病程方面比较无明显差异(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄介于30～80岁；②符合2012年《中医病证诊断疗效标准》中肩周炎诊断标准；③患肩上举、外展、后伸、外旋等活动明显受限；④患者肩关节及其周围疼痛，呈渐进性，昼轻夜重，不能躺患侧；⑤病程>2个月；⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准

①有明确外伤、骨折者；②合并有肩关节脱位、结核、肿瘤者；③合并有严重的内科疾病、糖尿病、高血压或精神病者；④颈椎病、胸廓出口综合征等其他原因引起肩关节疼痛或功能障碍者及出凝血异常者；⑤不能坚持到最终治疗者。

1.4 方法

超声定位组：①定位。患者取健侧卧位，患侧朝上，用超声诊断仪(规格：EPIQ5，品牌：飞利浦，出厂编号：US815C1094 )通过连续纵横切的方法对肩关节肌腱、滑囊、关节(肱二头肌、肩袖、三角肌下滑囊、肩锁关节)进行扫描，找出病灶(积液、增生肥厚、钙化、挛缩粘连处)，结合压痛点确定2～5个点进行标记，作为针刀及封闭进针点；利用彩超观察病灶周围，找出重要血管、神经，进针时避开。允许时可做对侧比较(健侧对应部位进行扫查比较)。②准备。患者坐位，暴露患肩，术者戴一次性外科口罩、帽子并洗手消毒，术区消毒铺巾；操作：在标记点皮下给予2%利多卡因注射液1mL，术者右手持针刀(汉章牌1.0mm×50mm一次性小针刀)在标记点刺入(此时患者有局部酸困、胀痛等症状属正常反应)，并进行切割(按照小针刀四步规程)。术后贴敷伤口并告知患者适当肩关节功能锻炼。疗程：3周，1周治疗1次。

传统治疗组：①定位。在肩袖、肱二头肌长头肌腱等肌腱的起止点进行按压，找出2～5个压痛点进行标记。②准备、治疗同治疗组。术后贴敷伤口并告知患者适当肩关节功能锻炼。疗程：3周，1周治疗1次。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 疼痛视觉模拟评分(VAS)

一10cm的尺子，1cm为1分，0分(0cm)为无痛，10分(10cm)为最剧烈疼痛，尺子长度与疼痛程度呈正相关，告知患者后嘱患者依据自己疼痛程度评分。

1.5.2 Constant-Murley肩关节疗效评定标准[5]

评定标准：采取Constant-Murley评分法对患者的肩关节活动度、疼痛进行评分。此评分法共包含 4 部分，疼痛部分为15 分、日常生活活动能力( ADL)部分为20 分、肩关节活动度( ROM)部分为 40 分、肌力部分为 25 分，总分为100 分。其中由患者主观感觉进行评定的是疼痛和 ADL，由评定者客观检查进行评定肌力和 ROM。最终根据得分结果进行评定:肩功能评分≥90分为治愈；肩功能评分在70～89 分之间为显效；肩功能评分在46～69分之间为有效；肩功能评分≤45 分为无效。

评定方法：于治疗前和治疗1疗程后分别对患者进行肩关节功能评价，治疗在疗程内即痊愈的患者应立即进行肩关节功能评价。

1.6 统计学方法

数据均采用SPSS 21.0软件处理，组内比较采用配对t检验、非参数检验；组间比较采用单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前与治疗1疗程后的VAS评分比较

两组治疗前患者肩关节VAS评分比较，无明显差异(Z=0.782，P=0.778>0.05)；治疗1疗程后两组患者肩关节VAS评分较治疗前均降低(超声定位组Z=-5.487b，P=0.000<0.05；传统治疗组Z=-5.261b，P=0.000<0.05)，两组相比较，超声定位组患者肩关节VAS评分下降程度较传统治疗组明显(Z=-3.107b，P=0.002<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前、治疗1疗程后VAS评分比较分)

2.2 两组治疗前与治疗1疗程后的肩关节Constant-Murley功能评分比较

两组患者治疗前肩关节Constant-Murley评分比较，无明显差异(t=0.658，P=0.514>0.05)；治疗1疗程后两组患者肩关节Constant-Murley评分较治疗前均增高(超声定位组Z=-5.445b，P=0.000<0.05；传统治疗组Z=-5.447b，P=0.000<0.05)，两组相比较，超声定位组患者肩关节Constant-Murley评分增高程度较传统治疗组明显(Z=-1.966b，P=0.049<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前、治疗1疗程后Constant-Murley功能评分的比较分)

3 讨 论

3.1 肩周炎病因病机分析

目前肩周炎的病因尚不明确，诸多研究证实原发性肩周炎的病因病机与炎症、纤维化、神经内分泌密切相关。

①炎症因素。肩关节是活动度最大的关节同时也是稳定性最差的关节，因此，周围肌腱为保证其稳定性承受更大的压力、更易损伤，局部血运的变差，令炎症吸收减慢，自我修复能力下降。随着年龄的增长、肩关节的退化和长期反复的肩部活动导致其周围肌腱慢性损伤，细胞被增加的IL-1β，TNF-α等炎症因子刺激下合成前列腺素E2和胶原酶，并由此促使炎症反应的产生而诱发疼痛[6]。②纤维化因素。肩关节的挛缩是导致肩周炎功能障碍的主要原因。有研究表明肩周炎的发展过程即肩关节纤维化过程，纤维化相关因子TFG-β和基质金属蛋白酶家族MMPs在肩关节挛缩过程中起着重要作用[7]。TGF-β一方面促进上皮细胞转化为成纤维细胞再通过TGF-β信号通路诱导α-SMA分化为肌纤维细胞[8]；另一方面，促使前胶原I和Ⅲ基因的表达，令I型和III型胶原细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞在肩关节囊大量异常增生从而致密排列，最终引起关节囊挛缩，活动间隙缩小，活动度下降，MMPs参与胶原降解及纤维化过程，其升高往往伴随着组织纤维化。③神经内分泌因素。研究表明肩周炎患者的疼痛与降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)和生长相关蛋白43 (GAP43)表达增加相关[9]。CGRP作为一种神经肽可以促进P物质的释放，而P物质作为兴奋性神经递质能直接传递痛觉，同时又是神经致敏物质，两者释放的增加介导了局部神经源性炎症，引起局部充血、水肿，呈现红肿热痛的炎症反应的典型症状。GAP43的主要功能是促进外周神经轴突的生长、分化和再生，因此，GAP43的表达增加往往代表着其周围外周神经的增多，疼痛敏感性也会增加。

综上所述，肩周炎的临床特点主要是疼痛和功能障碍，其疼痛主要与炎症反应和神经递质的影响有关，而功能障碍则是肩关节纤维化的结果。

3.2 超声定位下针刀治疗肩周炎的优势

3.2.1 超声的介入使针刀治疗有的放矢

随着现代科学技术的日新月异，超声的分辨率越来越高，其在临床中应用于诊断的范围也越来越广。高频探头和高分辨率的超声可以清晰地显示人体肌肉、关节等结构，也能发现发生病变的结构，如肩峰下滑囊积液、冈上肌肌腱钙化等[10]；这使超声用于肩关节的诊断及定位成为可能。相比于盲视下针刀治疗肩周炎，超声的介入可以准确、清晰地发现肩关节的病变部位并明确定位，为针刀的进针指明位置和方向，做到直达病灶。

3.2.2 超声的介入使针刀治疗更安全

超声以其廉价、无辐射易被患者所接受。在临床中，医师以往利用针刀治疗肩周炎都是凭借其经验进针施治，这种盲视下的操作，一方面，容易刺破周围大血管，增加患者的风险；另一方面，也可能刺入肺尖，引起气胸。因此，此类风险使年轻医师不敢轻易操作，大大阻碍了针刀这项技术在临床中的推广和普及。高频超声可以显示这些大血管、肺尖等脏器；医师用针刀在肩关节及其周围操作时，既可以避开风险又可以根据病灶估算出进针的角度和深度。因此，超声的介入令这项技术风险降到最低。

3.3 超声定位下针刀治疗肩周炎的临床价值

本研究结果显示，超声定位下针刀配合封闭治疗，肩周炎患者疼痛和功能障碍均较前明显好转，表明超声定位下针刀治疗肩周炎疗效确切，并优于传统治疗组。分析与以下因素相关：①超声的介入使针刀定位更准确、操作更安全；②针刀通过切割、剥离、铲撬病灶破坏其组织包膜的封锁，令炎症因子释放至外周正常组织被白细胞吞噬；另一方面，针刀刺入后通过对周围组织的刺激使局部毛细血管的扩张、血流增速，利于炎症因子的代谢和吸收，最终达到缓解疼痛的效果[11]；③针刀通过切割患处解除粘连，离断肌纤维降低关节囊的张力而减轻肩关节挛缩程度，增加肩关节活动度。

目前，超声作为现代影像诊断的手段之一，凭借其安全、无辐射、清晰、简单易操作、无创等特点已被大量应用于颈椎、腰椎等疾病定位针刀治疗，效果显著[12]；而介入治疗肩周炎的研究相对较少。本研究在治疗肩周炎时令超声的介入，使针刀治疗定位更明确、操作更安全，令这项技术具备可重复性，使经验不足的年轻医师更易学习和掌握，值得在临床中推广。