右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展（综述）

吴克义 严 俊

右美托咪啶是新一代α2-肾上腺素受体激动剂，临床应用广泛[1]。2009年，进入中国市场，由于其独特的优势逐渐被临床医生所接受。右美托咪啶对外周血管收缩和交感神经特性可引起血液动力学改变，诸如短暂性高血压、心动过缓和低血压。右美托咪啶可减轻围麻醉期插管和拔管反应，且可有效降低术后应激反应水平，促进患者的恢复。右美托咪啶通过激活蓝斑中心突触前和突触后α2受体发挥其催眠作用，可诱导类似于自然睡眠的无意识状态，使患者容易保持合作，且不抑制患者的呼吸功能。经过将近20年的研究和探索，右美托咪啶现已广泛应用于临床麻醉和ICU，本文对此进行综述。

1 右美托咪啶的作用机制

α2-肾上腺受体激动剂的临床效应主要在于激动G蛋白偶联的α2-肾上腺受体，α2-肾上腺受体包含α2A、α2B和α2C三个亚型，这三个亚型具有不同的生理功能和药理学活性。研究发现中枢、外周以及自主神经系统都广泛表达这些受体亚型，同时，在重要的器官以及血管上也有表达。右美托咪啶对α2-肾上腺受体具有强效和高选择性，作用于心脏部位的α2-肾上腺受体，主要阻滞心加速神经，从而减少室性心动过速和心律失常；作用于脑干部位的脊髓和蓝斑的α2A受体，主要产生镇痛效应和镇静效应；作用于外周血管，主要调控由交感神经介导的血管舒张和平滑肌细胞受体介导的血管收缩；右美托咪啶的抗寒战效应和利尿作用，目前的机制仍然不明[2]。

2 右美托咪啶在临床麻醉中的应用

2.1 在神经外科手术麻醉中的应用

2.1.1 在常规开颅手术麻醉中的应用 开颅手术产生强烈的手术应激会诱发患者颅内压升高、脑灌注压降低，从而影响患者的神经功能恢复。因此，临床麻醉时需采取有效措施抑制围麻醉期血流动力学的波动，维持稳定的脑血流。Wang L等[3]研究表明右美托咪啶用于全身麻醉开颅手术时可减少血流动力学的波动，维持稳定的脑血流，并且在气管内插管和拔管时不会引起颅内压的剧烈波动，且可以减轻患者的疼痛。右美托咪啶作为开颅手术全身麻醉辅助用药是安全有效的，值得临床借鉴。右美托咪啶可减少脑血流和脑代谢并降低脑耗氧量，但其对颅内压的影响尚不明确。除镇静、镇痛和抗焦虑的作用外，其还可调控空间工作记忆，增强认知功能等效应。

2.1.2 在脑功能区唤醒麻醉中的应用 近年来，微创技术已经在神经外科手术中迅速发展，内窥镜、小骨窗以及立体定向等技术迅猛发展并且日臻成熟，使得功能性神经外科手术越趋完善。功能性神经外科手术术中很多需要患者自身在手术过程中参与，需要依据患者对手术的反应来衡量切除部位以及评估手术效果，右美托咪啶在这些手术中发挥着非常重要的作用。右美托咪啶在脑功能区唤醒术中的作用主要表现在以下几方面：首先，右美托咪啶的镇静和镇痛作用。临床麻醉时，静脉泵注小剂量右美托咪啶即可产生一种特殊的镇静作用。刘浩波[4]对128例接受功能性神经外科手术的患者中的64例在常规基础麻醉的基础上静脉泵注右美托咪啶。结果显示，右美托咪啶并没有显著减少患者的苏醒时间，然而却显著提高了患者的镇静评分。功能性神经外科手术唤醒麻醉中使用右美托咪啶，既可提供较好的镇静作用，又可使患者及时唤醒，顺利配合手术的进行[4]。其次，开颅手术时的应激反应可引发患者体内儿茶酚胺的含量增加，从而影响患者的血流动力学稳定。据报道，小剂量的右美托咪啶可维持患者血流动力学稳定，且安全性好[5]。栾翰林等[6]对脑功能区接受开颅唤醒手术的患者静脉泵注不同给药剂量的右美托咪啶，结果显示，右美托咪啶以0.4 μg/（kg·h）的给药剂量时能够保持开颅时患者血流动力学的稳定，且唤醒效果最好，可为手术提供良好的条件。周声汉等[7]也对101例行语言功能区手术中的51例患者给予右美托咪啶进行辅助麻醉。结果表明右美托咪啶对血流动力学的影响较小，可安全有效地进行麻醉唤醒。最后，右美托咪啶可降低术后认知功能障碍（POCD）的发生率，使得外科医生可以尽早进行术后神经功能的评估。右美托咪啶的神经保护效应与多重机制有关，目前尚无确切定论。可能与右美托咪啶可减少脑血流和脑代谢并降低脑耗氧量，且可减少炎症介质和神经内分泌激素的释放，维持颅内压平衡，减轻缺血性脑损伤有关，故具有显著的脑保护作用。

2.2 在心胸外科手术麻醉中的应用 右美托咪啶可抑制气管内插管引起的血流动力学波动，降低术中的应激反应，并且可以减少心脏手术时心肌缺血的范围。冠状动脉旁路移植手术是治疗重症冠心病的最佳选择术式，可改善冠状动脉狭窄所引发的心肌供血不足，但强烈的手术刺激，可使患者儿茶酚胺含量增加，从而加重心肌供血不足。有学者对右美托咪啶在冠状动脉旁路移植术中的疗效进行了研究，结果表明，右美托咪啶能够稳定患者麻醉插管时的血流动力学，且可以减少患者的平均动脉压和心率的波动，促进患者的预后[8]。另外，Kim J A等[9]研究了143例接受胸外科手术的患者。结果显示，右美托咪啶组患者苏醒期躁动发生的概率为13%，显著低于对照组（35%），且其促炎细胞因子和抗炎细胞因子水平均低于对照组，右美托咪啶组的白细胞介素（IL）IL6/IL10比值和IL8/IL10比值大于对照组，其去甲肾上腺素和肾上腺素水平小于对照组。胸外科手术中，右美托咪啶的使用可以有效减少患者苏醒期的躁动，且可减少术后谵妄的发生概率，其作用可能是通过其减少儿茶酚胺的释放，而不是通过其抗炎的作用。

2.3 在小儿手术麻醉中的应用 近年来，右美托咪啶在小儿麻醉中的应用逐渐增多[10]。小儿手术麻醉中，氯胺酮麻醉是比较常用的方式，但其术后出现的精神类不良反应给患儿的健康也带来了不利影响。小儿麻醉中使用右美托咪啶不仅可以减轻患儿的疼痛，还可以降低氯胺酮使用所带来的不良反应。Shi M等[11]对小儿扁桃体或腺样体手术患儿的研究发现，给予0.5 μg/kg右美托咪啶进行辅助麻醉，可有效降低患儿术后谵妄的发生率（右美组31.1%vs对照组53.3%），且可显著减少其出现疼痛的概率为（右美组28.9%vs对照组57.8%）。围术期右美托咪啶的使用能够显著降低患儿谵妄的发生率，并可缓解患儿术后疼痛的程度。Yang Z等[12]也对比了右美托咪啶注射液和丙泊酚注射液在患儿磁共振检查时的镇静作用以及不良反应发生情况。研究发现，右美托咪啶组出现并发症的概率显著小于对照组，其磁共振成像质量显著优于对照组，右美托咪啶在患儿磁共振检查中可提供非常满意的镇静作用，且安全性好 。

2.4 其它手术麻醉中的应用 肥胖患者在手术麻醉过程中及苏醒期极易引发呼吸功能不全和衰竭，从而给患者的生命安全带来威胁。Wan L等[13]研究了38例体质指数显示病态肥胖，在全身麻醉下进行减肥手术的患者，发现给予0.5 μg（kg·h）右美托咪啶的患者其七氟醚EC50为（1.75± 0.32）%，小于对照组（2.92±0.26）%，在对病态肥胖患者进行七氟醚吸入诱导时，静脉泵注右美托咪啶可使七氟醚EC50明显降低。对于病态性肥胖合并其它基础疾病患者术前使用右美托咪啶，其镇痛效果好，且能够降低麻醉药的需要量，对患者呼吸影响轻微。

细胞减灭术（CRS）和腹腔热灌注化疗术（HIPEC）容易引发患者术后出现肾功能不全，而右美托咪啶可促进尿钠排泄，为此，有学者进行了一项右美托咪啶在行CRS和HIPEC术中应用的研究。结果表明，与对照组相比，右美托咪啶组的肌酐清除率和早期肾小管损伤标记物均明显降低，右美托咪啶对CRS和HIPEC患者早期肾小管损伤具有保护作用[14]。

右美托咪啶可维持母体血流动力学稳定，抗焦虑以及促进子宫收缩。其可存储于胎盘组织，进入胎儿循环的剂量少于可乐定，因此很少引起胎儿心动过缓。日常工作中，剖宫产较为常见，但术后剧烈的疼痛，往往影响产妇的恢复和新生儿的健康，因此，有效控制产妇剖宫产术后疼痛备受临床医生关注。有研究报道对行剖宫产患者实施右美托咪啶复合舒芬太尼麻醉，右美托咪啶组的镇痛有效率显著高于对照组，其出现不良反应的概率也显著小于对照组。使用右美托咪啶能够显著减轻产妇的术后疼痛，同时可显著减少出现不良反应的概率[15]。另有研究报道，对实施剖宫产手术的患者采取右美托咪啶复合芬太尼进行麻醉，在控制术后疼痛的同时，还可以改善产妇的免疫功能，增加新生儿氧摄取率，对新生儿安全性较高[16]。右美托咪啶用于老年全子宫切除术患者的全身麻醉，可使老年患者围术期血流动力学稳定，还可以有效减少老年患者围术期的应激反应，改善患者的预后。

3 小结与展望

右美托咪啶作为一种备受关注的新药，已经在很多临床应用中发挥着重要作用。在麻醉和镇静过程中使用，能够有效减少苯二氮卓类药、阿片类药物以及吸入或者静脉全麻药物的使用量。右美托咪啶可经多个途径在围手术期各个阶段发挥其镇痛及辅助镇痛作用，尤其是硬膜外腔及蛛网膜下腔镇痛的成功应用使其有望成为治疗慢性疼痛综合征以及神经病理性痛的有效药物。随着人们对右美托咪啶作用机制和协同用药研究的进一步加深，相信在未来的几年里，右美托咪啶的使用将会有更多的循证医学证据，使其能够为临床用药和患者的恢复带来更多有利之处，从而更好地服务于临床。