改良眼袋整复术在下睑年轻化治疗中的临床观察

胡兴伟，马凌云

1.上海新视界眼科医院眼整形科，上海 200050；2.同济大学附属同济医院眼科，上海 200065

目前，对于下睑眼袋的整形方法主要有经皮肤入路法和经结膜入路法两大类。早期的眼袋整形主要是去除松弛的皮肤及膨出的脂肪，对于下睑老化的原因认识不足，过分强调了脂肪的切除，造成术后效果不理想和下睑外翻等并发症的发生率较高［1］。下睑老化是软组织受重力牵引及软组织量的减少而引起的多种变化，表现为眼袋膨出、泪沟凹陷畸形、下睑皮肤松弛、中面部下垂等［2］。为了综合解决下睑老化问题，真正达到下睑年轻化的目的，从2018年5月—2020年5月对101例要求改善下睑老化外观的患者实施皮肤入路的改良眼袋整复术，手术包括皮肤轮匝肌的去除收紧、眶隔脂肪释放、移位、轮匝肌下脂肪(SOOF)及轮匝肌提升、外眦锚定、眼台重建，回顾性分析其术后效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析上海新视界眼科医院2018年5月—2020年5月收治的101例眼袋整形患者资料。纳入标准：合并有不同程度的下睑皮肤松弛、眼袋膨出、泪沟凹陷畸形及中面部下垂，一般状况良好，无手术禁忌，就医者自愿通过手术改善下睑老化外观，签署手术知情同意书，临床资料完整，可配合后期随访者。其中女性85例，男性16例，年龄38～65岁，平均年龄(56.13±7.81)岁，所有患者均为初次手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计

患者取坐位，标记眼袋膨出及泪沟凹陷的部位和范围；患者仰卧位，于平行下睑缘距睫毛根部2 mm处标记手术切口，外眦部顺“鱼尾纹”中轴转向外下方延伸3～5 mm。

1.2.2 操作方法

(1)麻醉：2%利多卡因(含1/10 万肾上腺素)3～5 mL 行局部浸润麻醉。(2)皮下及肌下分离：沿设计线切开下睑皮肤，在睑板前轮匝肌前做皮下剥离(剥离范围视皮肤松弛程度而定)，在距离睑缘5 mm处剪开眼轮匝肌，在眼轮匝肌下及眶隔上行钝性分离，至弓状缘，在眶缘下2 mm 切开内侧的泪槽韧带及外侧的眼轮匝肌支持韧带(图1A)。(3)分离轮匝肌及SOOF：用剥离器在眶下缘骨膜上钝性分离眼轮匝肌及SOOF，内侧向提上唇鼻翼提肌方向剥离，外侧向颧骨方向剥离，根据中面部下垂的程度，最远可剥离到牙槽骨(图1B)。(4)眶隔释放及移位：于眶隔下方打开眶隔膜，释放眶隔脂肪，将眶隔膜及脂肪平铺，用6-0 可吸收线分内、中、外3 针将其固定于固定于眶缘下方5 mm 的骨膜表面(图1C)。(5)中面部提升：向上拉伸SOOF 至眶缘上方，并以6-0 可吸收线分内、中、外3 针将其固定于眶缘的骨膜上。(6)外眦锚定：在外眦处分离外眦韧带，以5-0丝线将外眦韧带下支固定于眶外缘骨膜的内侧面，并将外侧轮匝肌收紧，以5-0丝线固定于眶外侧骨膜表面(图1D)。(7)眼台重建：嘱患者上视，在无张力情况下切除多余皮肤，上提眶隔前轮匝肌，使其重叠在睑板前轮匝肌上，以7-0 尼龙线做5 针间断缝合，以8-0 尼龙线连续缝合皮肤［2-3］。

1.2.3 术后处理

切口处涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(比利时爱尔康公司)，无菌纱布覆盖，加压包扎12 h，术后1 d换药，7 d拆线。

1.3 观察指标

1.3.1 效果评价

采用二位摄影法，由同一名未参与本研究的眼整形医师对术后3～6个月，平均(4.35±1.20)个月的影像资料进行效果评价。显效：术后患者下眼睑皮肤紧致，细纹改善，睑板前饱满，眼台重现，眼袋、泪沟消失，中面部提升；有效：术后下眼睑皮肤较前紧致，眼袋、泪沟改善；无效：术后下眼睑皮肤松弛、睑板前凹陷、眼袋、泪沟、中面部下垂均无改善甚至加重，有下睑退缩、外翻等并发症发生。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 患者满意度评分

采用国际上流行的5级5分制［4］：1分，非常不满意；2 分，有点不满意；3 分，满意；4 分，比较满意；5分，非常满意。评价术前及术后1、3、6个月满意度。

1.4 统计学分析

本文中相关数据以SPSS 25.0完成统计学分析。计量资料采取t检验，总有效率用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，当数据对比呈现为P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 效果评价

101例患者随访1～12 个月，平均(8.33±2.13)个月，显效79例(78.22%)，有效31例(30.69%)，无效1例(0.9%)，总有效率99%。1例年龄较大者术后出现轻度下睑外翻，给予外侧睑板条悬吊术后恢复正常，并发症的发生率为0.9%。10例(9.9%)术后早期出现球结膜水肿，给予低浓度糖皮质激素滴眼液治疗，1月内恢复正常，无其他并发症发生。

2.2 患者满意度评分

患者术前及术后1、3、6个月的满意度评分分别为(1.66±0.48)分、(3.92±0.76)分、(4.32±0.62)分、(4.62±0.55)分，术后与术前评分比较，其差异具有统计学意义(P＜0.005)。

3 讨论

下睑老化为真皮层变薄、软组织量的减少、支持结构的薄弱及软组织受重力牵引等引起的一系列改变，表现为皮肤松弛、皱纹、下垂、睑板前凹陷、眼袋膨出、泪沟凹陷、中面部下垂等［5］。下睑年轻化手术是一项具有挑战性的手术，有许多潜在的并发症，比如出血、下睑外翻、下睑退缩等，需要有详细的下睑解剖知识，术前全面评估下眼睑皮肤、肌肉、张力、松弛度、脂肪突出度、泪槽畸形和眼睑矢量是手术成功的关键［6］。

容积的减少被公认为是导致面部衰老的主要因素之一，而传统的下睑整形术是采取单纯的切除皮肤及脂肪的减法手术，不符合解剖规律，虽早期取得一定效果，但是远期由于眶区无脂肪支撑，会发生上睑凹陷、眼球内陷、泪沟加重、中面部下垂及眼部不适等表现，使一些患者术后看起来更加衰老，不能实现下睑年轻化的目的［7］。近几年，眼整形医生开始接受少切除，而多填充的观念［8-10］。

本改良术式十分注重软组织容量分布及支持结构的加固，将眶隔及脂肪一起固定于眶下缘骨膜表面，既恢复了眶区软组织容量又矫正了泪槽畸形［11-15］。而传统术式对泪沟无特殊处理，术后泪沟依然存在甚至加深；一部分眼睑比较松弛的患者会出现外眦韧带松弛、外眦角圆钝、下移的情况，传统的眼袋术式由于切除很多起到支撑作用的软组织而不固定或提升外眦韧带，所以这类患者术后发生下睑退缩、下睑外翻等并发症的风险较高。而本改良术式中外眦锚定及眼轮匝肌的收紧，可以还原下睑的正常位置，调整外眦角度，又明显减少了术后重力引起的下睑退缩及外翻等并发症［16-17］；对于眶隔前组织的分离，目前很多医师应用肌皮瓣法［17］，优点是操作简单、出血少，但是肌皮瓣法不能改善下睑的皮肤皱纹，本改良术式采取皮瓣及肌皮瓣联合的方法，皮瓣对改善下睑皱纹有明显效果，两者联合可以从多个层面对下睑组织进行提升收紧。另外，传统的眼袋手术有时会将松弛的皮肤连同睑板前轮匝肌一起切除，一味追求眶区的平整，却没有考虑到年轻化的眼睑要有生理的曲线。本改良术式将睑板前轮匝肌进行重叠缝合，形成隆起的眼台形状，恢复了年轻态的曲线，符合亚洲人的审美特点；另外，通过向下扩大范围分离轮匝肌及ROOF，并向上提拉固定，可以使鼻唇沟变浅，中面部得以提升［19-21］。但该术式仍有一定的局限性：首先，手术过程比较复杂，对术者的解剖基础及手术技艺有较高的要求。其次，在早期约9.9%的患者发生了结膜水肿，有研究表明，结膜水肿的原因可能是术后炎症和淋巴功能障碍的联合作用，结膜松弛和眼睑闭合功能差的患者术后结膜水肿的风险较大［22］。对于以上问题，需要进一步研究及观察并加以改善。

综上所述，本文所述的改良眼袋整复术，充分考虑到下睑解剖及下睑衰老的成因，尤其适用于眼袋合并泪沟、中面部下垂者，从多个层面根本上改善下睑老化问题，真正意义上达到了年轻化的目的，在下睑年轻化治疗中效果良好，值得临床推广。