肾脏病患者对新型冠状病毒肺炎的防治

张 珍 倪兆慧

新型冠状病毒(2019-nCoV)主要通过呼吸道飞沫和接触传播，也可能通过气溶胶或经消化道等途径传播。人群对该病毒普遍易感，呈聚集性发病。冠状病毒感染性疾病的前两次大流行分别是严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)。与SARS和MERS相比，COVID-19的传染性更强，但病死率较低。

CKD是全球公共卫生问题，全球约有8.5亿例CKD患者。在中国，CKD的发病率为10.8%。CKD患者是2019-nCoV感染的高危人群，原因包括：①CKD患者往往是老年人，存在免疫力低下且合并多种并发症，如营养不良、心血管疾病、糖尿病等；②从CKD患者的生活特点和诊疗方式来看，血液透析患者需要定期在医院进行集中透析治疗, 增加了传播风险和感染机会；③肾移植、肾病综合征患者由于长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂，可能进一步导致其免疫功能受损，增加其对2019-nCoV的易感性，使其更容易罹患COVID-19[1-2]。2019-nCoV可与血管紧张素转换酶2(ACE2)和二肽基肽酶4(DPP-4)结合，而ACE2和DPP-4在肾脏尤其是肾小管中高表达，因此，CKD患者感染2019-nCoV后肾小管可能首先受到病毒攻击。在一项研究[3]中，COVID-19患者蛋白尿和血尿的发生率分别为44%和22%；6例患者的尸检病理学检查显示患者出现严重急性肾小管坏死，进一步免疫组织化学检查显示肾脏中存在2019-nCoV的核衣壳蛋白，提示病毒直接损伤肾小管。COVID-19患者中急性肾损伤(AKI)发生率为 0.5%～5%[4-5]。CKD患者2019-nCoV感染率约16%，其病死率较普通人群高14～16倍[1- 2]。因此，积极预防和早期治疗2019-nCoV感染非常重要。本文总结不同类型肾脏病患者COVID-19的预防和治疗措施，并提出相关建议，希望能引起广大肾脏科医师和肾脏病患者重视，提高对肾脏病患者COVID-19的防治水平。

1 预防措施

1.1 CKD 患者防护建议[6-10]

1.1.1 保持个人卫生 应经常洗手，洗手时使用肥皂和流动水或乙醇消毒剂消毒。应避免未洗手就触摸眼睛、鼻子和嘴巴。咳嗽或打喷嚏时应用手或纸巾遮掩口鼻。应定期清洗经常接触的物品。

1.1.2 外出注意要点 尽量居家并与其他人保持社交距离。应避免接触公共场所的物体，在公共场所触摸门把手、开关等时应用手巾或纸巾隔离。避免与其他患者密切接触(如握手、拥抱或亲吻)。外出回家进门前应脱鞋。

1.1.3 用药管理 应严格按照医嘱服药，包括ACEI或ARB，以及其他治疗高血压、糖尿病、贫血和蛋白尿的药物。所有药物都应维持使用，尤其是糖皮质激素或免疫抑制剂。静脉用药可以在医师指导下调整为口服，如静脉滴注环磷酰胺调整为口服环磷酰胺或其他免疫抑制剂。皮下注射促红细胞生成素可调整为口服制剂。如有用药引起的不适，应及时就诊。

1.1.4 就诊注意事项 应避免不必要的就诊，因为CKD患者容易感染2019-nCoV，且医院为高危场所。如必须至医院就诊或探视，CKD患者均应佩戴口罩。此外，可使用在线咨询平台与医师联系，例如医院网站、电子邮件和社交软件(微信等)。

1.1.5 饮食管理 应特别注意食品安全和食品卫生问题。食物要多样化，包括谷类、蔬菜、水果、肉、鱼、蛋、奶、大豆等。应合理摄入蛋白质，未行透析治疗的CKD患者每日蛋白质摄入量宜为0.6～0.8 g/(kg·d)；特别是优质蛋白质(包括鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、豆类等)的摄入应占60%～70%。应严格限制钠、钾、磷和嘌呤的摄入。适量饮用牛奶和水，但应避免饮用碳酸饮料、咖啡和酒类。

1.1.6 心理健康管理 在COVID-19疫情暴发时，CKD患者可能出现负面情绪。过度和持续的心理反应可能会导致其健康状况下降。常见的心理问题包括紧张、焦虑、抑郁、睡眠障碍等。CKD患者应正确认识这一危机。保持健康的生活方式和作息规律。可通过社交软件与亲友交流，保持快乐的心情。如必要，可进行心理咨询。

1.2 透析患者防护建议[10-11]①在进入医院和透析中心时，监测体温并用免洗消毒液完成手卫生。陪同人员在进入透析中心时也应用免洗消毒液完成手卫生。②透析期间应避免进食，方便食品(如糖果)可用于预防低血糖的发生。③避免乘坐公共交通工具。往返途中不与其他透析患者共享交通工具。避免与其他患者同时出入透析中心。④避免密切接触，透析过程中应佩戴口罩。

1.3 肾移植患者防护建议[10, 12-13]应严格按照医嘱服用免疫抑制药物。如有不适，及时就诊。

2 治疗措施

肾脏病患者一旦出现咳嗽、发烧等症状，应及时至就近医院的发热门诊就诊，以排除COVID-19的可能性。一旦确诊为COVID-19，须转至定点医院继续治疗，患者应积极配合治疗。治疗措施主要包括：一般治疗、抗病毒治疗、肾脏和其他器官的支持治疗等。

2.1 一般治疗 COVID-19患者应在隔离和防护条件好的定点医院进行隔离治疗，危重型患者应尽早收入ICU 治疗。

一般治疗包括休息、对症和营养支持、维持内环境稳定和生命体征平稳，及时进行实验室监测等，必要时予吸氧。根据患者肾功能情况调整用药。应积极防治重型和危重型患者的并发症，以维持器官功能和循环稳定；预防继发感染；必要时给予高流量氧疗、机械通气，以及肺复张治疗。重型和危重型急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，考虑尽快予体外膜肺氧合(extracorporeal membrance oxygenation，ECMO)治疗。

此外，应缓解患者焦虑的情绪，及时进行心理状态评估，给予心理疏导等，有助于稳定患者情绪，树立战胜疾病的信心。

2.2 抗病毒治疗 目前，针对2019-nCoV感染尚无确切有效的抗病毒治疗药物。可能有效的方案包括：IFN-α雾化吸入、洛匹那韦利托那韦等，但其在2019-nCoV感染中的治疗价值有待进一步评估。

2.3 血液净化治疗 对重型COVID-19患者合并AKI、全身性炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、细胞因子风暴综合征(cytokine storm syndrome，CSS)等时，及时开展血液净化等肾脏替代治疗具有非常重要的意义。血液净化技术包括血浆置换、吸附、灌流，以及血液(或)血浆滤过等，特别是连续性肾脏替代治疗(CRRT)在既往SARS、MERS和其他疾病引起的脓毒血症的抢救治疗中曾发挥重要作用。

2.4 其他治疗 磷酸氯喹以往主要用于治疗疟疾等，最近发现其对COVID-19 有一定疗效，但确切的作用机制还未明确。

托珠单抗作为针对IL-6受体的单克隆抗体，被证实在重型COVID-19患者治疗中有效[4]。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》推荐根据患者呼吸困难程度、胸部影像学检查进展情况，可酌情使用糖皮质激素3～5 d，剂量相当于甲泼尼龙<1～2 mg/(kg·d)[14]。虽然糖皮质激素治疗可降低SARS患者的病死率、缩短其住院时间，但糖皮质激素可能会抑制病毒清除效率，延长病毒血症的持续时间。使用糖皮质激素治疗COVID-19 的确切疗效尚缺乏严格设计的试验进行评估，故临床应用时应谨慎。

总之， CKD患者对2019-nCOV高度易感，应严格遵循防治方案，防止COVID-19在CKD患者中传播，一旦发生感染，及时就诊治疗。