脊髓损伤后神经源性膀胱康复护理研究进展

赵 霞

（重庆市中医骨科医院康复科，重庆 400010）

脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）是各种外伤和疾病引起的脊髓结构和功能异常，脊髓损伤后根据损伤平面及程度，除了有运动、感觉功能障碍外，还常引起一系列全身其他系统的功能障碍。人体正常的尿液排泄，本质上是一种脊髓反射。因脊髓受损，控制下尿路活动的下级中枢受损会引起膀胱储存和排空功能障碍，这种功能障碍被称为神经源性膀胱（Neurogenic Bladder，NB）［1］。脊髓损伤（SCI）后神经源性膀胱（NB）发生率高达90%，神经源性膀胱会产生多种并发症，其中最严重的是上尿路损害和肾衰竭［2］。因此不断优化脊髓损伤神经源性膀胱患者的康复护理方案，才能有效提高生存质量，降低远期死亡率［3］，现将近年来脊髓损伤神经源性膀胱康复护理的进展综述如下。

1 脊髓损伤后神经源性膀胱的改变与评估

1.1 神经源性膀胱的功能改变

当脊髓受到创伤发生离断，高级中枢失去对损伤平面以下控制，造成的迟缓性瘫痪称为脊髓休克。脊髓休克一般持续2～4周［4］。脊髓休克会造成神经中断，副交感神经减弱，合并上、下运动神经元损伤，导致排尿反射消失，正常尿动力学改变，导致膀胱无规律收缩导致膀胱顺应性下降［5］，造成尿潴留。

1.2 神经源性膀胱评估

综合评定。护理人员需详细询问患者病史，充分了解患者体格、实验室、超声检查。胡丹等［6］研究指出膀胱功能评估包括基础评估、病史总结及专科查体应当作为首要评估方式，更重要的是检查神经系统，检查感觉及运动反射，以便了解受损区域。同时指出影像尿流动力学（VUD）检查结果是神经源膀胱分类的重要依据，是评估NB的“金标准”，但在部分低龄儿童中不易完成，家属依从性不高。对神经源性膀胱的评估应定期进行，每半年进行尿常规、泌尿系B超等检查，每年进行尿动力学评估［7］。

膀胱安全容量与压力测定。①简易膀胱安全容量与压力测定：为了更好开展康复训练和间歇导尿，需要先了解患者的膀胱安全容量及残余尿量。陆镇冬［8］采用水柱法膀胱容量压力测定技术，临床发现与尿流动力学检查技术在神经源性膀胱患者中应用效果没有显著差异，其成本低廉，难度较低，适合向基层推广。②膀胱尿压容量评定系统测定：孔佳佳等［9］应用膀胱尿压容量测定评定系统，对脊髓损伤致神经源性膀胱患者进行膀胱功能的评定，并根据测定评定结果采用个性化膀胱功能康复护理，有利于促进膀胱功能的恢复，提高康复效果。

2 临床处理策略

总体目标。让患者有规律地排尿，使患者日常活动和夜间睡眠不受排尿影响，减少并发症。

处理原则。神经源性膀胱的处理原则是能够避免尿潴留发生，通过临床治疗和护理工作，能够使患者的膀胱内压力低于40cmH2O，防止膀胱内压过高导致输尿管管返流，防止肾盂肾炎、泌尿系结石、肾积水、梗阻性肾病致肾功能衰竭等严重并发症［10-11］。从而恢复膀胱的正常容量，减少尿失禁，恢复控制尿液能力。

早期处理策略。早期最主要的是要预防膀胱过度充盈和预防感染。早期康复干预能有效改善膀胱功能，可以增加最大排尿量，减少残余尿量。刘荣等［12］研究发现，留置导尿管虽然可以改善下尿路梗阻，但长期留置易引发尿路感染等并发症。

恢复期处理策略。这一阶段应尽可能早行尿流动力学检查评估下尿路功能状态，采取间歇导尿或膀胱训练等方法，使患者达到预期的康复目标。钱宝廷等［13］采用无菌间歇性导尿，结合膀胱功能锻炼、电针等中医康复疗法，观察8周，可以明显改善膀胱排尿功能。在正规随诊基础上，配合康复、中医康复技术、神经电刺激等，尤其是护理康复技术的参与和运用，可以取得较好的膀胱康复作用。

3 常用护理技术

留置导尿。脊髓休克期，膀胱反射消失，无法排空尿液，早期48h内可以留置导尿管［14］。导尿管留置简便易行，但应注意尿路感染、尿路狭窄等并发症的发生。长期留置导尿管（＞28天），感染风险高达100%。从长远看，异物的存在会引起慢性膀胱刺激，病情一旦稳定应及时拔管［15］。有研究发现，长期留置导尿管会增加膀胱癌的发病率，并发症发生率高于间歇导尿。

间歇导尿术。目前在临床应用广泛，多使用一次性亲水涂层导尿管，插入膀胱，排空尿液后立即拔出，按一定时间间隔进行。龙秀印等［16］的研究表明间歇导尿技术能够大幅降低导尿管对尿道以及膀胱的刺激，防止炎症的发生，并逐步延长导尿间隔时间，促使膀胱实现周期性扩张，同时有利于维持膀胱的顺应性，从而促进膀胱自主排尿功能的恢复。同时应该控制饮水量，根据残余尿量以及尿失禁等发生情况决定导尿次数，残余尿量小于100mL时可暂时停止导尿［17］。

行为训练。①定时排尿：养成定时排尿的习惯，在规律间隔时间内排尿。一般日间每2h排尿1次，夜间每4h排尿1次。是大膀胱容量、膀胱感觉减弱者的首选训练方法。②延时排尿：白天从1～2h排尿1次逐渐过渡到每3～4h排尿1次，夜间2次。主要针对逼尿肌活跃患者的尿急症状以及反射性尿失禁患者。③意念排尿：在间歇导尿前或留置尿管放尿前5min，指导患者冥想放松，想象自己在一个安静、私密的卫生间，听着潺潺的流水，尝试自行排尿或放尿。④肛门牵张术：用于盆底肌痉挛的患者，牵张肛门以放松盆底肌，并使用屏气的方法排空膀胱。

辅助排尿。除了各种导尿方法，对膀胱功能的康复锻炼更为重要。当患者度过脊髓休克期，进入脊髓恢复期，可以采用多种功能康复训练。目的是通过训练使得膀胱逼尿肌收缩，舒张膀胱括约肌达到条件反射，恢复膀胱排尿功能。①扳机点排尿：这种排尿的本质是刺激诱发骶反射，适用于骶上脊髓损伤的患者，可以提升膀胱功能［18］。通过叩击耻骨上膀胱区，挤压阴茎、摩擦大腿内侧，刺激肛门以诱发低级排尿中枢反射，逼尿肌收缩，尿道括约肌松弛，引起排尿。扳机点排尿要求存在骶神经反射，不适用膀胱逼尿肌无反射的患者。②代偿性排尿训练：适用于骶下神经病变患者，包括Crede手法排尿和Valsalva排尿［17］。Crede手法按压肚脐下，慢慢向耻骨位置移动，患者做憋气动作，通过腹压增加使尿液排出。Valsalva膀胱训练要求患者坐位，保持屈髋等体位，通过腹压增加配合手法辅助促进尿液排出。但注意在膀胱高度充盈、尿道梗阻或者腹部疝气等情况下不能使用。

盆底肌肉训练。此种方法推荐应用于改善尿失禁，抑制逼尿肌过度活动。适用于不完全去神经源性尿失禁和压力性尿失禁患者。需要患者自主锻炼肛门括约肌，每次坚持10s，每组能够重复10次，每天坚持锻炼3组以上，能够减少尿液漏出的情况发生。

4 常见并发症处理

膀胱输尿管反流。可借助影像尿流动力学确诊，判断反流的程度，膀胱压力，判断膀胱功能障碍类型。尽早解除引起反流的诱发因素，去除诱发因素后膀胱输尿管反流依然存在者，应考虑外科治疗，并坚持定期影像学检查。

泌尿系感染。反复泌尿系感染损害患者肾脏功能，使患者寿命，生活质量降低，必须得到积极的控制。要积极查找去除引起泌尿系统感染的病因、诱因和危险因素。间歇性导尿可降低部分神经源性膀胱患者泌尿系感染的发生率。刘静等［19］关于一种改良膀胱冲洗技术的研究，能够有效地减少膀胱憩室内的残渣，并且减少膀胱残余尿量，从而减少泌尿系感染及结石的发生，这对于脊髓损伤致神经源性膀胱患者来说是安全、有效的治疗，能提高脊髓损伤患者的生存质量。

膀胱结石。为预防膀胱结石，应保证每日约2000mL的饮水量，缩短尿管留置时间，每周更换导尿管。膀胱结石的标准治疗为膀胱镜下粉碎和移除结石。

5 健康教育

早期对患者进行有关神经源性膀胱管理的健康宣教，能够降低临床并发生的发生。向家属讲解如何夹闭导尿管、会阴清洗、尿管保护、饮水等注意事项［17］，让患者及家属参与到膀胱功能训练中，增强患者参与度，能够改善训练依从性，促进膀胱功能恢复。脊髓损伤患者的上尿路和下尿路状况会随着病程延长而发生变化。出院以后，应每月定期随访。研究发现，实际临床中仅有不到50%的患者和家属能够掌握神经源性膀胱的护理及并发症预防［20］。

杜晓梅等［21］开展的家属合作综合康复管理模式的延续护理，联系患者和家属开展多种社交活动，对患者家庭进行适当的环境改造，增加患者感官刺激，加强对患者生活管理和合并症管理，使多项护理干预措施得以落实，提高了患者和家属的认知和依从性，使患者家属主动参与疾病管理，从而保护患者的上尿路安全，改善了患者的膀胱功能、降低尿路感染发生率。

6 中医研究进展

神经源性膀胱属中医“癃闭”、“遗溺”范畴。脊髓损伤为督脉受损，病损及肾，使肾气不足，肾与膀胱相表里，膀胱气化失司，故小便不利［22］。神经源性膀胱的发生与肾、肺、脾、三焦等脏腑功能紧密关联。传统治疗因其疗效确切，特色突出，近年来已广泛在临床中应用。王会丽、丁彦彦、杨国民关于中医治疗与护理干预神经源性膀胱临床研究，指出电针治疗简便易行，痛苦小，经济实惠，正成为临床中医治疗神经源性膀胱的重要手段。中频电刺激、热敷法结合使用温阳散寒、行气活血中药，可有效改善膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协调作用，逐步形成排尿反射，改善膀胱功能［23］。万登峰等［24］进行的关于针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱有效性的META分析的研究中指出针灸治疗NB疗效确切，值得临床推广，同时也提出该研究还需要更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验来进行验证。

7 小 结

中国康复医学会康复护理专委会2017年版《神经源性膀胱护理实践指南》的发布，很大程度上提高了临床护理人员对神经源性膀胱的认识，使神经源性膀胱临床护理工作逐渐走向科学化和规范化。在指南指导下，近两年关于神经源性膀胱的护理研究进展较大，多数研究集中在临床常用护理技术方面。而这些康复护理技术被笼统地运用到临床中，并没有区分疾病病变时期和类型。在康复护理中，康复评定和康复治疗、护理同样重要，希望以后能有更多护理同仁就神经源性膀胱康复评定方面进行更多的探讨，能够更加明确神经源性膀胱的分期分类。同时，神经源性膀胱患者康复还缺乏统一的评价指标。李秀银等［25］在一项比较不同方法治疗脊髓损伤神经源膀胱时的疗效和对患者生命质量影响的研究中，使用了尿流动力学指标、GQOL174量表、治疗效果、排尿日记等进行多方位的评价，是不错的尝试。

康复护理是目前医学界里的一门新兴护理方式［26］，期待未来神经源性膀胱患者能得到规范合理的康复评定，治疗护理技术能更精确、有针对性地运用到疾病的各个阶段和分型中，并且有科学全面的评价体系。