探讨信息管理系统在腹膜透析管理中的应用优势

周洋洋，梅峰

(1.青海大学，青海 西宁；2.青海大学附属医院，青海 西宁)

0 引言

PD 是终末期肾病(End-stage renal disease， ESRD)患者重要的肾脏替代治疗措施之一。我国接受腹膜透析治疗的终末期肾病患者比例仅为20%左右[1]。目前仍以持续不卧床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis， CAPD)为主要透析模式，约占80%[2]。当前我国PD 存在人群增长迅速、透析质量和生存率低、生活质量差、发展不平衡等特点[3]。近年来，为实现PD 规范化、同质化管理，在患者透析质量方面提出了更为严格的要求，以人工为主的管理模式已经无法满足日益增加的负担。目前应用数字化管理系统有望能解决PD 未得到充分利用而出现的“治疗缺口”问题，这也是PD 中心持久发展的重要节点。

1 我国目前腹膜透析使用情况

Popovich 等人于1976 年首次提出CAPD 的原理[4]。随后腹膜透析便成为一种以家庭为基础的肾脏替代疗法(RRT)。据报告估计，全球目前接受腹膜透析治疗的患者，约占全球慢性透析患者的11%[5]。腹膜透析的全球年增长率估计为8%，高于血液透析(约6～7%)[5]。然而，在不同的国家和地区之间，这种方式的使用差别也很大。在过去的十年中，亚洲的腹膜透析患者绝对增长率最高，中国、泰国(23.1%)和美国(9.7%)利用率增长最快[6]。在中国大陆，PD 的使用率在过去十年里迅速上升(超过10 倍)，最显著的是在2012 年至2014 年间[1]。中国腹膜透析病人从2012 年的37942 人增长到2013 年的46644 人和2014 年的55373 人，再到2015 年的63 589 人和2016 年已超过62000 人[7]。与国外的分析数据一致，中国接受腹膜透析治疗的终末期肾病患者比例约为20%左右[1,8]。

透析治疗分腹膜透析(PD) 和血液透析(Hemodialysis，HD)两种。PD 以家庭为基础，安全、便捷，可提供行动自由，更适合偏远地区或行动不便的老年患者。有残余肾功能下降相对缓慢，血流动力学较稳定，中间分子清除良好、血源性传染病感染风险小等优势，更适合我国当前的国情。一项系统回顾与Meta 分析指出[9]，从生活质量的角度考虑，两种透析治疗方式不相上下，但从经济负担角度考虑，PD 是比HD 更佳的透析治疗方式。聂晨[10]等人就我国HD 与PD 患者的直接医疗费做了对比，发现HD 年人均直接医疗费高出PD 约33 177.57 元。可见对于我国PD 患者更具优势。然而，尽管PD 有众多优势，但目前仍然没有得到充分利用。分析主要原因为，医疗费用及保险相关的经济负担较重，但这些问题在新的医疗改革下正在解决。也有文献表明，居家腹膜透析方式缺乏与医生的沟通和频繁的护理支持，以及较低的临床监督水平可能是PD 利用不足的原因之一[11-12]。此外，由于PD 患者以居家透析为主，操作过程独立，易受管理不到位或依从性影响而出现相关并发症，最终导致透析失败[13]。因受地理区域差异影响，偏远地区腹膜炎、技术失败和死亡率的风险较沿海发达地区高。为改善目前PD 利用不足的现状，我们需要不断寻求优化透析管理的模式，鼓励更多病人将腹膜透析作为终末期肾病治疗的首选方式，电子化信息管理系统的应用有望成为弥补目前监管缺失的重要途径。可以推测，这些补充可能会提供更高的患者满意度、更好的舒适度，最终作为肾脏替代治疗的首选形式。

2 腹膜透析管理的重要性

因我国地域与医院差异较大，随着我国透析人数的逐年增加，各种透析并发症的出现不可避免直接影响患者预后。长期居家透析的PD 患者，依从性会逐渐降低，如不控制饮食、不规律服药，会出现低蛋白血症、钙磷紊乱、贫血及血压升高等增加心脑血管并发症的发生危险。目前大部分PD 患者以居家透析治疗为主，需要患者或家属独自操作，缺乏专业医护人员的指导监督，患者在PD 操作、并发症管理、饮食控制及病情监督等方面自我管理能力差，不能及时发现并处理出现的问题，总体透析效果不佳[14]。因此，采用传统的管理模式就显得尤为不足。

3 信息管理系统在腹膜透析管理中应用优势

相对于国外而言，PD 电子信息化管理系统在建立和应用方面均较早，我国由于经济和技术限制，应用较晚，且目前发展仍不成熟。近年来，国内外陆续出现大量以提供虚拟医疗、健康和教育服务为主，关于腹膜透析患者的数字化医疗技术的应用的报道，包括：远程随访、远程视频查房、平板电脑远程护理、及患者APP 端等基于电子软件的PD 医疗平台[15]。PD远程医疗的潜在好处是可以评估患者的家庭环境，遵守规定的技术，观察和纠正可能增加感染风险的潜在或实际危险，通过提供支持和鼓励增强患者的信心，门诊随访计划加上远程医疗监测鼓励患者与其护理人员之间建立更密切的关系。

3.1 患者透析质量管理

腹膜透析信息化管理系统是专门为长期PD 患者集成所有透析相关信息的设计系统。它集成了每个接受PD 的患者的实验室数据、医疗管理和医疗记录。该系统基于以家庭治疗为主的模式，依托于医院HIS 信息系统的连接，APP 自动采集患者的个人资料、医嘱和实验室数据，并将其集成到单个电子病历中，医护与患者将远程沟通。实现医生、护士、患者三为一体的管理模式。[16-17]该系统遵循腹膜透析标准化的PD 操作程序，包括导管插入、患者教育、培训、治疗和随访等。实现医护人员与患者之间快速呼叫、远程随访，允许传输医疗记录、图像、音频、视频和化验结果等复杂数据。数字管理可以为有生理、地理和社会局限性的病人提供进一步的优势。远程管理模式较普通的沟通方式明显减少了医疗和距离相关的负担，减少再住院次数，降低医疗成本的同时改善患者护理和治疗效果[18]。远程管理，已被用于改善其他严重慢性病患者的预后[19]。远程管理在降低充血性心力衰竭的住院率和死亡率方面已显示出一些益处。Milan 等[20]提出远程信息管理系统可帮助医生改善腹透处方，实现处方个体化、患者独立化，提高安全性，减少急诊入院频率。针对腹膜透析工作开展过程中产生的管理问题，通过APP 可以方便医护与患者沟通、增进交流，定期推送腹膜透析并发症相关知识宣教，监督和干预日常腹膜透析操作，提供更频繁、优质的远程护理干预，进而提升患者依从性。杨聪[21]通过腹膜透析数据库及其关联APP 干预后发现透析相关并发症发生明显减少。一项意大利研究描述了一个远程医疗计划的实施，该计划由一个家访计划支持。观察1 年后发现腹透失败率显著降低。革兰氏阳性腹膜炎发生率有降低趋势[22]。Yeter[23]等表示远程监控自动腹膜透析(RM-APD)是一种相对较新的技术，可以提高患者对治疗的依从性，控制体内多余水分，更好地控制外周血压。可以推测，该系统的补充可能会提供更高的患者满意度、更好的舒适度，最终作为肾脏替代治疗的首选形式。

3.2 医护随访管理

由于目前管理工作仍以人工方式进行，许多透析中心人力资源严重受限，医护人员随访管理患者(如预约、随访、培训、营养宣教等)任务艰巨。其次，患者门诊随诊效果差，常需多次宣教，管理负担重。应用数字化信息管理系统后，可能实现同步视频会议、实时监控患者具体操作过程并及时干预，经APP 端直接呼叫、预约病人，解决平时电话或微信预约、呼叫患者效率低的问题。实现床旁实时透析数据的录入和统计，并直接提取数据完成上报工作。为电子移动查房提供了可能，这些优势都可能提高透析治疗的总体质量。可以让护理人员摆脱以往繁琐的纸质工作，既减轻工作压力，又提高工作效率成为可能。cheng[16]等人就发现，腹膜透析系统的实施可节省医护人力资源、降低护理成本、提高管理者工作效率。实时视频远程监控操作、远程宣教，可能避免透析相关并发症的发生(如腹膜纤维化、导管移位、导管不通畅、出口感染、腹膜炎、水肿等)，提高透析安全性[24]。Nayak[25]及其同事开发的PD远程监测系统，共观察1172 次交换，无重大不良事件记录，并表明这种软件可以提高PD 作为ESRD 首选治疗方式的可接受性。

3.3 患者应用局限性

患者应用手机APP 等移动医疗模式在腹膜透析患者管理中也有一定局限性。首先，患者需要具备操作智能手机的能力， 需要一定的经济条件和教育文化背景，其次，该系统尚未提供云端信息存储功能，可能存在因网络问题出现患者信息、数据丢失等问题。其次，数字移动医疗毕竟不是面对面诊疗，患者依然需要定期到医院住院，充分评估病情。避免对病情评估产生偏差，影响治疗效果[26]。

4 展望

随着信息化时代的到来，通过移动互联网系统提高腹膜透析患者自我管理能力及依从性、提高医务人员工作效率，改善患者临床预后和生活质量是目前国内外的研究热点。运用信息技术平衡质量管理和需求之间的矛盾是长期透析患者慢病管理的发展趋势。该系统除质量控制为亮点外，还有耗材管理、云端库存管理、费用统计、系统维护等多项模块，可据透析中心的需求不断扩展的潜在功能。保证该系统在腹膜透析中心的平稳运行。其次，APP 操作过程简单、方便老年人及文化程度较低的患者均易于掌握。尽管PD 系统可提供更高效、更简易的操作模式，但患者仍需要定期到医院就诊，以获得医疗和护理团队对治疗充分性的全面评估。