左束支起搏的现状

李昊宸，苏立

(重庆医科大学附属第二医院，重庆)

0 引言

近半世纪，心脏起搏为治疗心动过缓和心脏传导功能障碍的主要方法。传统的右室心尖部起搏会引起心室不同步进而导致远期预后不佳[1-2]。最近的研究表明，心房颤动和心力衰竭的发病率因右心室起搏增加，且右心室起搏同时增加了高起搏比率患者的心力衰竭住院率和死亡率[3-5]。2000 年，Deshmukh 等对慢性心房颤动的扩张型心肌病患者进行了希氏束起搏，并通过随访发现患者心功能较前改善[6]。现认为希氏束起搏通过激动正常的希氏束-浦肯野系统传导，使左右心室同步激动，进而改善远期预后，2012 年我国首次由吴高俊等报道了对17 例有常规心脏起搏适应证或长期依赖右心室起搏伴收缩性心力衰竭的患者行希氏束起搏[7]，可见希氏束起搏是一种较为生理的起搏模式[8]。但希氏束起搏在临床实践中已经发现了几个缺点，包括起搏阈值高，导线脱位率高，起搏器植入方法成功率低，特别是在希氏束处有传导阻滞的患者[9-11]。左束支起搏是近年来出现的新的起搏技术，同样为比较生理的起搏方式。2016 年Mafi-Rad 等研究入选10例SSS 患者行左室间部隔起搏，随访发现急性期血流动力学提示左室间隔部起搏优于右室心尖部起搏和间隔部起搏[12]。我国由Huang 等于2017 年首次对一扩张性心肌病、左束支传导阻滞患者进行了左束支起搏。术后1 年随访时，患者心功能明显改善[13]。相比较右室心尖部起搏，希氏束起搏及左束支起搏两种起搏方式更接近生理，有效的改善了患者的远期预后，左束支起搏为近年来新兴的起搏技术，对于左束支起搏的相关研究相对较少，故我们对左束支起搏的现状做一综述。

1 左束支起搏的可行性及安全性

左束支起搏作为近年来新兴的起搏技术，对于其可行性及安全性尚无大量研究证据，但已有如Chen 等[14]、Hou X等[15]、陈璐等[16]、曾春苗等[17]、Cai 等[0]、PonnusamyS S 等[19]、Li Y 等[20]、Zhang J 等[21]、Qian L[22]、Wu S 等[14]、Huang W 等[24]、Vijayaraman P[25]等人所做的多个小样本研究，均成功行左束支起搏，且成功率均高于80%。且术中未出现室间隔穿孔等情况，术后随访(随访期限1-12 月)均未见电极移位、室间隔穿孔等情况，

2 左束支起搏术后QRS 波时限

QRS 波时限是目前临床上应用体表心电图QRS 波时限来衡量心室活动的同步性，右心室起搏左右心室不同步，进而出现明显的QRS 波延长，而希氏束起搏作为公认的生理性起搏方式其QRS 波时限未见明确延长，近年对新兴的左束支起搏的QRS 波时限的研究日益增多，2018 年，Chen 等随访行左束支起搏20 例及右心室起搏20 例的术后心电图的起搏QRS 时间，左束支起搏组QRS 时间(111.85±10.77)ms，较右室起搏组(160.15±15.04)ms(P＜0.001)明显降低[11]。Hou X 等人56 例心功能正常的患者进行了左束支起搏，29例希氏束起搏，希氏束起搏中19 例采用了右心室后备起搏，术后应用门控SPECT 心肌灌注显像相位分析评价QRS 持续时间。左束支起搏组QRS 波时限明显短于 右心室后备起 搏 组(117.8±11.0 ms vs. 158.1±11.1 ms， P＜0.0001)，宽于HBP 组(99.7±15.6 ms，P＜0.0001)[15]。 陈 璐 等 对18 例患者行左束支起博及18 例患者行右心室起搏，两组术后QRS 时 限 分 别 为(112.50±9.96)ms 和(164.00±19.32)ms，LBBP 组 术 后QRS 时 限 更 窄(P＜0.05)[16]。Li 等 对70 例 患者行左束支区域起搏，17 例行右心室起搏，LBBP 的心电图QRSd 较右室间隔起搏窄(113.2±9.9 ms vs 144.46±12.8 ms)[20]。PonnusamySS 对93 例 患 者 成 功 行 左 束 支 起 搏，QRS 持续时间从基线时的144.38±34.6 降低至LBBP 后的110.8±12.4 ms(P＜0.0001)[19]。Zhang J 等 将44 例 患 者 分 为右心室起搏组及左束支起搏组，其中左束支起搏组20 例，常规右心室起搏QRS 波时限较基线明显延长(93.62±8.28ms vs 135.19±12.21ms，P=0.001)，而左束支起搏组QRS 波群时 限 无 明 显 影 响(130.13±43.30ms vs 112.63±12.14ms，P=90.4)[21]。Wu S 等，成功行希氏束起搏 49 例，左束支起搏32 例，双心室起搏 54 例。希氏束起搏QRS 波时限为100.7±15.3ms、左束支起搏QRS 波时限为110.8±11.1ms，右心室起搏组QRS 波时限为135.4±20.2ms[14]。Vijayaraman P 等人行对93 人成功行左束支区域起搏，其基线QRS 间期为133±35ms。起搏QRS 时限为136±.17ms[25]。WangY 等人对有CRT 指征的患者分为LBBAP(LBB-CRT 组)10 例，BIVP(BIV-CRT 组)30 例，两组植入起搏器后QRS 时限均较 植 入 前 明 显 缩 短(60.80±20.09ms vs 33.00±21.48ms，P=0.0009)，但LBBCRT 组 较BIVCRT 组 缩 短 幅 度 更大(33.00±21.48ms，P=0.05)[28]。

3 左束支起搏术后心功能变化及左心室机械同步性变化

传统右心室起搏会进一步导致心力衰竭，希氏束起搏随较右心室起搏可以更好的保护心功能，但其有起搏阈值高、植入成功率低等缺点，现仍为左束支起搏也是一种接近生理的起搏，其对于心功能的影响近年来多被研究。2017 年，我国由Huang 等首次对一扩张性心肌病、左束支传导阻滞患者进行了左束支起搏。术后1 年随访时，患者心功能明显改善[27]。2018 年chen 等对2 例心衰合并左束支传导阻滞的患者行左束支起搏，术前心脏超声LVEF 分别为22%和35%，术后随访LVEF 为38% 和37%，心功能明显改善。2019 年Cai 等对78 名患者行双腔起搏器置入术，其中40 名行LBBP，38 名行RVSP，并对心室起搏和自然传导方式进行心电图和超声心动图检查。测量左室12 段(Tsd-12-LV) 的QRS 持续时间(QRSd)、收缩不同步指数(SDI)和收缩速度峰值时间标准差，评价左室同步性。同时还评估了患者的卒中量(SV)和房室瓣返流程度，发现LBBP 组左室机械同步性与自然传导 模 式 相 似(SDI，3.14±2.49 vs 2.70±1.68，P=0.129；Tsd-12-LV，26.43±15.55 vs 25.61±16.07，P=0.671)。LBBP 组的左室同步性明显优于RVSP 组。LBBP 自然传导模式在卒中量(64.08±16.97mL vs 65.45±18.68mL，P=0.241) 和房室瓣返流程度上无显著性差异，左心室射血分数由治疗前的34.18±7.96 提高到48.43±9.96%(P＜0.0001)[0]。Hou X 对56例心功能正常的起搏器指征患者成功地实施了左束支起搏。20 例患者完成了6 个月的超声心动图随访。LVEF、LVESD和LVEDD 在随访期间保持不变。对心室起搏率＞40% 的26 例患者(45.6%)也进行了随访。无患者发生心力衰竭和三尖瓣返流加重[26]。WangY 等人对有CRT 指征的患者分为LBBAP(LBB-CRT 组)10 例，BIVP(BIV-CRT 组)30 例，分 别于植入前和随访6 个月时进行超声心动图、心电图、NYHA 分级和血B 型利钠肽水平评价。CRT 反应定义为左室收缩末期容积至少减少15%。超声心动图测量包括左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径和左心室射血分数在6 个月后均有明显改善。LBB-CRT 组有效率(100.00%)明显高于BIVCRT 组(63.33%，P=0.038)。在6 个月的随访中，LBB-CRT组的NYHA 分级为I 级和II 级的患者比例明显高于BIVCRT 组( 中位数为1.5vs.2.0，P=0.029)[28]。Huang W 纳入有CRT 和/或心室起搏适应症的非缺血性心肌病、完全性LBBB和左室射血分数(LVEF)＜50%的患者61 例成功行左束支起搏，左室射血分数显著增加(33+8%比55+10%；P＜0.001)，左室收缩末期容积减小(123+61mL 比67+39mL；P＜0.001)。一年后，75%的患者LVEF 已恢复正常(50%)。纽约心脏协会功能分级显著改善，从基线的2.8±0.6 提高到1 年的1.4±0.6。随访期间没有观察到死亡或心力衰竭住院[27]。Qian L 等对84 例有心动过缓指征的患者进行了右心室起搏组42 例，左束支起搏组42 例。调整起搏器参数使心室比率大于90%，频率60～70 次/分。比较两组植入前和植入后7d 内的脑钠肽水平、超声心动图和斑点追踪超声心动图结果：(1)脑钠肽：两组植入前和植入后1d 无显著性差异，但术后第7d，左束支起搏组明显低于右心室起搏组[(65.15pg/mL±56.96pg/mL比(129.82±101.92)pg/mL(P＜0.001)。(2)心脏超声心动图：左束支起搏组植入后7d 的e‘值高于右心室反搏组[(6.39±2.65)cm/s 比(5.45±1.35)cm/s，P=0.049]。7d 后 下 体 负 荷 组E/e‘和E 峰速度明显降低[分别为(16.57±6.55vs.12.75±5.16，P=0.043，(88.6±24.37)cm/s 比(75.68±28.10)cm/s，P=0.030]，反之，右心室组无明显变化[(14.13±3.85vs.14.10±4.85，P=0.5，(77.33±21.14)cm/s 比(74.45±23.03)cm/s])。(3) 斑 点跟踪超声心动图：LBBP 组和RVOP 组左房应变和应变率无明显差异，但LBBP 组左房应变和应变率绝对值升高，RVOP组降低。(4)斑点追踪超声心动图：LBBP 组左房应变和应变率绝对值增加，RVOP 组左房应变绝对值和应变率绝对值降低[22]，提示LBBP 可提高起搏器依赖患者的左室舒张早期功能，改善BNP 水平，短期内有增加左房心肌弹性和左房应变能力的趋势。在儿童中，Ji W 对一位10 岁的女孩进行了左束支起搏，在3 个月的随访中，LBBP 获得了左心室大小的缩小和左心室射血分数的增加[29]。

4 左束支起搏起搏参数的变化

左束支起搏作为新兴的起搏技术，有可能解决希氏束起搏中起搏阈值高的可能，PonnusamySS 等人，对93 例患者成功行左束支区域起搏，术中脉宽0.6ms 时，单极起搏阈值为0.59±0.22V，脉宽为0.6ms。植入术中R 波的平均感受值为14.14±7.19 mV。单极起搏阻抗为679.4±123.7Ω。随访时，起搏阈值在0.6ms 时稳定在0.57±0.12V，起搏阻抗 在607.7±83.5Ω( 表3)。R 波 振 幅(13.68±5.2mV) 无明显降低(P 值0.199)[19]。Hou X 等对56 例患者成功行左束支起搏LBBP 的R 波振幅为17.0±6.7 mV，捕捉阈值为0.5±0.1V，平均随访4.5 个月，LBBP 的导联参数在随访期间保持稳定[26]。Li Y 等人对70 例患者成功行左束支起搏，起搏阈值较低( 植入时为0.76 6～0.22 V，3 个月时为0.71 6～0.23 V)，未见捕获丢失或导线脱位。在随访期间，起搏阈值仍然很低，而R 波振幅随着随访时间的延长而增加，而起搏阻抗则降低[20]。Guo J 等对146 例患者成功行左束支区域起搏，植入时单极LBBP 阈值为0.48±0.23V@0.4 毫秒，双极阈值为0.69±0.32 V@0.4 毫秒。植入时单极R 波为11.98±5.62 mV，双极R 波为13.94±5.59 mV。术后3 天阻抗 明 显 降 低( 单 极667.96±154.94Ω 比418.16±70.75Ω；双 极795.90±156.05Ω 比584.52±70.33Ω，P＜0.001)，阈值和R 波感觉与植入时比较稳定。导联参数，包括捕获阈值、R 波振幅和起搏阻抗在3-18 个月的随访期都是稳定的[30]。Qian L 等对42 例患者行右心室起搏，42 例患者行左束支起搏，植入时左束支组起搏阈值为0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏组起搏阈值为0.99±0.06V/0.42ms，左束支起搏组起搏阈值为0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏组起搏阈值为0.99±0.06V/0.42ms。术后7d 两组起搏阈值均较植入前降低(0.66±0.25V/0.4ms 比0.82±0.31V/0.4ms)。两组植入后7d 阻抗均降低(P＜0.001)[22]。Vijayaraman P 等人对93 例行成功行左束支起搏，起搏阈值为0.6±0.4V@0.5ms，R 波为(10±6) mV，中位随访3 个月仍保持稳定[25]。

5 其他

虽然左束支起搏较希氏束起搏及右心室起搏具有较长平均透视照射时间及较高的平均照射剂量。但长期随访未见明显并发症，且2020 年Tan K 等人在无透视引导下经胸超声心动图(TTE)对一52 岁病人成功行左束支起搏[31]。且对于人工瓣膜置换术后的病人，行左束支区域起搏也具有良好的安全性和可行性。

总结：左束支起搏是近年来出现的新兴起搏技术，现左束支起搏的安全性和可行性已在临床上被证实，且其具有较希氏束起搏较低的起搏阈值和较好的起搏阈值的稳定性，且左束支起搏贴近生理，且左右心室同步性与希氏束起搏相似，明显优于右心室起搏[32]。左束支起搏作为一种生理性起搏方式，既可以解决传统右心室起搏引起的左右心室不同步、心力衰竭等情况，较希氏束起搏有具有起搏阈值低等优点，故左束支起搏具有较好的发展前景，需进一步完善左束支起搏操作规范及相关大样本研究。