糖尿病合并慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病2 例临床分析及文献复习

李胜男，罗利俊,2

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.武汉市第一医院，湖北 武汉)

0 引言

糖尿病周围神经病 (diabetic peripheral neuropathy， DPN)是糖尿病患者最常见的并发症之一，糖尿病患者出现周围神经病变并非均由高血糖引起的， 部分患者可能合并慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)是一种由免疫介导的可累及感觉运动的炎性脱髓鞘性周围神经病[1,2]，成人发病率为1.9/10 万～7.7/10 万[3]。目前发病机制尚不明确，无特异性致敏抗原，任何年龄均可罹患。CIDP 可分为经典型和变异性。变异性包括纯运动型、纯感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病、慢性免疫性多发性感觉神经根丛病等[1]。CIDP 临床诊断率不高，症状不典型者易误诊。我院2019 年7 月至2020 年7 月诊治2 例以双下肢麻木为首发症状的DM-CIDP 患者，病初曾误诊为糖尿病性周围神经病，现报告如下。

1 临床资料

1.1 案例一

病史摘要：患者，男性，61 岁，2019 年7 月17 日因“双下肢麻木疼痛2 年余”入院。2017 年6 月患者无明显诱因出现双下肢麻木，开始有疼痛及过敏感，以双足为主，时伴肢体针刺样疼痛，症状逐渐加重，1 年前发现有糖尿病，内分泌科故考虑糖尿病周围神经病，降糖治疗后双下肢麻木未缓解。半年前开始出现双手麻木伴无力，不能伸腕，影响日常活动，无明显肌肉萎缩。精神饮食睡眠可，二便正常。既往有糖尿病病史。有糖尿病家族史。

查体：感觉功能:小腿中段以下痛觉减退，手指尖痛觉敏感；双下肢振动觉明显减退。上肢近端肌力5 级，骨间肌萎缩，分指、屈指肌力4 级，拇指背屈不能；下肢近端肌力4 级，足背不能背屈、跖屈，肌力2 级，足尖足跟行走不能。肱二头肌反射减弱，桡骨膜反射消失，膝反射消失，踝反射消失。指鼻试验欠稳准，闭目难立征(+)，轮替试验(+)。余查体阴性。

辅助检查：常规生化检查均正常。免疫固定电泳等免疫相关指标均正常范围。脑脊液生化：脑脊液蛋白:814mg/L，脑脊液白细胞计数7×106/L。脑脊液IgG 指数：1.0。肌电图:NCV:右侧尺神经、正中神经及双侧胫神经运动传导CMAP 潜伏期延长、波幅降低伴传导速度减慢，运动传导F 波潜伏期延长。双侧腓总神经运动和感觉神经传导未引出。提示:多发性周围神经损害肌电改变，运动和感觉神经髓鞘伴轴索损害可考虑。心电图等检查未见异常。

诊疗经过：诊断：(1)慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(2)糖尿病性周围神经病。入院确诊后，予以激素冲击治疗。激素冲击治疗后，患者四肢麻木无力较前好转。小腿中段以下痛觉减退明显恢复，手指尖痛觉敏感好转，下肢深感觉较前恢复。分指、屈指肌力4+级，拇指背屈4 级，下肢肌力4 级，垫脚及足尖行走可。桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射较前恢复。

1.2 案例二

病史摘要：患者，男性，62 岁，2020 年7 月31 日因“双下肢麻木乏力3 月”入院。10 余年前发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，患者2020 年2 月中旬开始出现双手双足麻木，逐渐加重，到4 月份，患者出现双侧小腿酸痛，走路不稳，1 月前患者于当地医院就诊明确诊断为“2 型糖尿病性周围血管病变、周围神经病变”。给予营养周围神经治疗，症状未缓解，仍在逐渐加重出现双足不能抬，双手活动不灵活。精神饮食睡眠可，大小便如常。既往有腔隙性脑梗死、肺结节病史。有糖尿病家族遗传病史。

查体：双手及双侧下肢小腿中下/3 以下及双足浅感觉减退，深感觉双侧腕部及膝关节以下震动觉消失，双足背曲及跖屈肌力3+级，腱反射对称减弱及消失，下蹲疲劳试验(+)，Romberg 征(+)，双下肢神经根牵拉痛阳性，双侧腓肠肌压痛(+)。余查体正常。

辅助检查：肌电图：EMG: 被检肌未见明显异常肌电。NCV:双侧胫神经、腓总神经神经传导波幅降低、速度减慢伴传导阻滞；右侧正中神经传导潜伏期延长、速度减慢。伴感觉神经传导SNAP 波幅降低伴或不伴传导速度减慢，运动传导F 波潜伏期延长或未引出。提示:多发性周围神经损害肌电改变，运动和感觉神经髓鞘损害可考虑。脑脊液检查2020-08-04:白细胞计数:5×106/L，脑脊液蛋白：1323mg/L 偏高，有蛋白细胞分离现象。常规生化、代谢指标、免疫相关检测及常规检查均正常范围。

诊疗经过：诊断：(1)慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(2)糖尿病性周围神经病；(3) 2 型糖尿病性周围血管病变；(4)糖尿病。明确诊断后，予以激素冲击治疗。治疗后，患者麻木症状明显好转，下肢力量较前改善，走路不稳较前缓解。

2 讨论

慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病的诊断标准：(1)症状进展超过8 周，慢性进展或缓解复发；(2)临床表现为不同程度的对称性肢体无力，少数为非对称性(如MADSAM)，近端和远端均可累及。四肢腱反射减低或消失，伴有深浅感觉异常；(3) 脑脊液蛋白-细胞分离；(4)电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；(5) 排除其他原因引起的周围神经病；(6) 除伴IgM 型M 蛋白的DADS 外，大多数患者使用激素治疗有效[1]。

两例糖尿病患者均出现周围神经病表现，症状为双下肢远端肢体对称性感觉性损伤，伴运动受累表现，早期误诊为糖尿病性周围神经病。临床上，合并有糖尿病病史的周围神经病并不一定就是糖尿病周围神经病。糖尿病周围神经病变(DPN)以远端对称性多发性神经病变(DSPN)最具代表性[4]。临床表现为双侧肢体疼痛，麻木，感觉异常等表现。神经肌电图检查：电生理改变符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点，即感觉神经动作电位波幅减低，下肢远端更明显，传导速度相对正常，一般无运动神经传导阻滞和异常波形离散[4]。

电生理检查是周围神经病鉴别最核心的辅助检查之一[5]。Gorson[6]指出肌电图对诊断CIDP 有重要的指导价值。CIDP 的神经电生理诊断要求严格，标准为至少符合1条[7,8]：A.运动神经远端潜伏期在2 条神经中延长超过正常上限50%；B.2 条神经的运动传导速度低于正常上限的30%以下；C.2 条神经的F 波潜伏期延长超过正常上限的30%；D.有2 条神经F 波缺失且远端CMAP 负向波幅≥20%正常下限，+另1 条以上神经存在1 种以上其他脱髓鞘电生理特征；E.部分运动传导阻滞:有2 条神经CMAP 近端负向波幅较远端负向波幅下降≥50%并且远端负向波幅≥20%正常范围下限，或者以上表现仅存在1 条神经+1 条以上其他神经存在1 种以上其他脱髓鞘电生理特征；F.≥2 条神经的异常波形离散；G.≥1 条神经远端CMAP 时限延长。两例患者肌电图符合CIDP 神经电生理的诊断标准。糖尿病周围神经病的肌电图表现一般以轴索损害为主， 严重可在继发脱髓鞘改变[9]， 但极少符合CIDP 的电生理诊断标准， 而部分CIDP 患者在晚期也可以出现轴索病变[10,11]，但仍以脱髓鞘改变为重。因此电生理学检查可作为两者的鉴别点之一。

虽然超过50%的糖尿病周围神经病患者也可出现蛋白-细胞分离现象[12]， 但蛋白增高往往不显著。而CIDP 患者中90%可以出现明显的蛋白细胞分离现象，且脑脊液蛋白质水平升高显著[13]。因此，临床上，往往可以结合肌电图、脑脊液检查来鉴别DPN 与CIDP。

糖尿病与CIDP 两种疾病，虽然有相似的临床症状，但无论是在病因病理还是病位、治疗等方面都截然不同。但同时，糖尿病与CIDP 之间有紧密的内在联系。现代临床，越来越多的研究表明， 糖尿病患者合并CIDP 并不少见[14]，而CIDP中出现DM-CIDP 的概率也不低[15]。Sharma 团队的一项前瞻性研究表明DM-CIDP 的发病率比非糖尿病患者高11 倍[16]。孙庆利等人报道了连续 36 例CIDP 中出现10 例DM-CIDP，占27.8%[11]。

早期采用糖皮质激素治疗CIDP 效果良好[17]。Rodriguez等[18]强调多种免疫因素参与该病进程， 免疫抑制是治疗主要方法， 糖皮质激素很可能是本病治疗首选。2019 年神经医学会指南[1]指出糖皮质激素治疗是一线治疗。对于症状较为严重的患者可选用激素冲击后改口服，而对于症状较轻的患者可选择口服激素治疗。而对于糖尿病性周围神经病，治疗以控制病因为主，免疫治疗可加重临床症状。糖尿病合并周围神经病变患者， 应积极完善脑脊液、神经电生理检查， 警惕其是否合并CIDP， 避免仅诊断为DNP 而延误治疗，使患者获益。

同一种疾病可有不同的表现症状。相似的症状也可以是不同的疾病。此之谓“同病异治，异病同治”。周围神经病的原因纷繁复杂，遗传性、免疫性、中毒性、代谢性、感染性等因素均可导致周围神经病表现。所以，要透过临床表现看清疾病本质。临床而言，症状定位，体征定性。临床可以结合症状、肌肉萎缩、腱反射、深浅感觉障碍、受累分布等来确定病理类型。同时，肌电图等检查也起到至关重要的作用。早期，确定病理类型、做好鉴别诊断、明确病因对于疾病诊断而言是重中之重。