耿开仪从脾肾两虚治疗崩漏经验总结

周凡凡，李文清，耿开仪

(南京中医药大学沭阳附属医院妇产科，江苏 沭阳)

0 引言

名老中医耿开仪， 92 岁高龄，出生于江苏沐阳中医世家，为其第三代传人，解放前受教于其父，加之勤奋刻苦，苦读各家医书，博采众长，为自己现在渊博的学识奠定了坚实的基础。新中国成立后，耿老在祖国振兴中医的基础上，又入江苏省中医进修学校(南京中医药大学)研习，毕业后曾留南京工作，后因故回到家乡悬壶济世，曾被评为我市首位全国基层名老中医药专家。耿老学贯古今，博览群书，尤其推崇叶天士《临证指南医案》、《孟河丁甘仁医案》等诸家医案，耿老熟读古医籍，取其精华，运用得当，对于内科、外科、妇科、儿科等疾病的治疗效果显著，且对于多种疾病均有其独到的见解。耿老92 岁高龄，仍坚持出诊，且闲暇之余仍不辞辛苦给吾辈讲解诊治之经验，吾等虽不能深得耿老的诊病精髓，将跟师学习经验总结于此，与耿老之渊博学识相比如沧海一粟，但仍欲总结一二，望耿老的中医精髓得到传承及发扬。

1 病因病机

“崩漏”首见于《素问·阴阳别论篇》[1]，是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。可发生在月经初潮后至绝经的任何年龄，以七七天癸将竭之年发生者较多见，属妇科常见病，也是疑难急重病证，相当于西医病名异常子宫出血。中医学认为本病的病因主要是肾—天癸—冲任—胞宫轴的严重失调，冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泄失常[2]。《济阴纲目·论崩漏杂治法》曰：“丹溪云：崩漏有虚有热，虚则下溜，热则通流。《素问·奇病论篇》云： “胞络者，系于肾。”肾气盛，任通冲盛，月事才能以时下。少女肾气未盛，天癸未充，或育龄期房劳多产损伤肾气，或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭，或久病大病穷及于肾，皆可致肾气虚封藏失司，冲任不固，不能制约经血，经血非时而下不止而成崩漏[3]。明代薛己《女科撮要》论经漏不止乃因“脾胃虚损，不能摄血归源[4]。”宋陈自明《妇人大全良方》曰:“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼[5]。”认为瘀血是造成崩漏的关键。崩漏之为病，是以血热、肾虚、脾虚、血瘀等致冲任损伤，不能制约经血，导致月经非时妄行。耿老认为，崩漏病因病机虽有多种，但以脾肾两虚证最为多见，血瘀次之，血热再次之，故下面将脾肾两虚证予以论述。

2 辨证论治

国医大师班秀文认为本病病机为：脾主摄血，脾阳根于肾阳，脾肾阳虚则封藏不固，可致阴血暴脱[6]。因此，崩漏疾病虽有脏腑、气血及经络不同，但病因根本在肾，病位于冲任，因此崩漏治疗的关键在于调肾健脾[7]。对于崩漏的治疗，历代医家在各自实践的基础上看法不一，其中最出名的当属明代医家方药之在《丹溪心法附余》中提出了塞流、澄源、复旧的治崩大法，至今仍为临床治疗崩漏所遵循。“塞流”用于出血期，急当止血防脱。血势渐缓应按不同证型“塞流”与“澄源”齐头并进，出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。切忌不问原由，概投寒凉或温补之剂，专事止涩，致犯“虚虚实实”之戒。“复旧”即固本善后，调理恢复。勿拘于补血，而应及时地调补肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室，调经固本。耿老治疗脾肾两虚之崩漏，多选用自拟脾肾两虚方加减予以健脾补肾，固冲止血。方中用党参、黄芪以益气摄血，白术健脾而统血，配伍地黄、当归以养血滋阴补血，生化有形之血，脾气有所依附，三七粉、艾叶炭、桑叶以止血；海螵蛸、乌梅收敛固涩止血，诸药合用，共奏健脾补肾，固冲止血之功。

2.1 典型案例1

吉某，女，51 岁，初诊：2020 年4 月3 日。主诉：阴道不规则出血20 余天。现病史：既往月经正常，13 岁月经初潮，3-7/30 日，色红，量中，无痛经。末次月经：2020-02-11，月经量时少时多，量多时明显增多，约为既往的3 倍，伴凝血块，无腹痛，自行口服“断血流”等药物，效果欠佳，舌淡胖，苔薄白，脉沉弱。刻下：患者阴道出血减少，无腹痛，头晕乏力，无畏寒发热，无昏迷抽搐，腰酸，恶心呕吐，食纳佳，夜寐安，二便调。辅助检查：(1)妇科彩超：子宫内膜厚1.0cm 伴回声不均，宫颈囊肿；(2)血常规检查:血红蛋白68 g/L。治则：健脾补肾、固冲止血。方药：自拟脾肾两虚方加减，药物组成如下:山药10.00 g；阿胶6.00 g(化冲)；炙黄芪50.00 g；炒白术10.00 g；益母草15.00 g；酒萸肉6.00 g；仙鹤草15.00 g；冬瓜子15.00 g；炒白芍10.00 g；甘草3.00 g；党参10.00 g；艾叶炭10.00 g；海螵蛸10.00 g；地黄10.00 g；乌梅10.00 g；桑叶10.00 g；升麻6.00 g；三七粉 3.00 g(冲服)水煎服，日一次早晚温服，连续服用五天后阴道流血基本已止，血止后原方减益母草、仙鹤草、海螵蛸及三七粉等止血之药，继用一周后患者头晕乏力症状明显好转，复查血常规提示：血红蛋白87g/L，腰酸症状好转，余无不适。

2.2 典型案例2

董某某，女，35 岁，就诊日期：2020-05-21。主诉: 阴道不规则流血40 余天。现病史: 患者既往月经不规则，13 岁月经初潮，7/37-45 日，色红，量中，无痛经。末次月经：2020.04.06。末次前月经2020 年02 月份。患者于40 余天前月经来潮，时多时少，一直未净，伴凝血块，无腹痛，患者04.05及04.19 于当地医院查妇科彩超提示：子宫内膜增厚、回声欠均匀，子宫内膜内小无回声，右侧卵巢小囊肿，自行口服“断血流片”等药物，效果欠佳。现感头晕、乏力等不适，遂来我院就诊，查血常规示：HGB81g/L。查妇科彩超示:(2020-05-16，我院，20200516185): 子宫内膜回声欠均。刻下：患者阴道流血，量少，色淡红，偶有小腹隐痛，头晕乏力，无畏寒发热，无昏迷抽搐，无腰酸，恶心呕吐，食纳佳，夜寐安，二便调。耿老仍从补肝肾入手，选用脾肾两亏方加减以补肾健脾、固冲止血治疗。药物组成如下：山药 10.00 g；阿胶 6.00 g(化冲)；炙黄芪 50.00 g；炒白术 10.00 g；

益母草 15.00 g；蒲黄炭 10.00 g；酒萸肉 6.00 g；仙鹤草15.00 g；冬瓜子 15.00 g；炒白芍 10.00 g；甘草 3.00 g；党参 10.00 g；艾叶炭 10.00 g；海螵蛸 10.00 g；地黄 10.00 g；乌梅 10.00 g；桑叶 10.00 g；升麻 6.00 g；三七粉 5.00 g(冲服)；水煎服，日一剂，早晚分次温服。方药分析：方中酒萸肉、山药补肾益精，固摄冲任；乌梅酸甘化阴止血；阿胶养血止血；升麻补气升提；艾叶炭、海螵蛸、仙鹤草予以止血；益母草、蒲黄炭、三七粉化瘀止血。加党参、白术健脾益气，是以后天养先天，生化气血以化精，先后天同补，加强止血之功。全方共奏补肾健脾，固冲止血之效。该患者连续一周后阴道流血基本止，血止后原方减益母草、仙鹤草、海螵蛸及三七粉等止血之药，继用一周后患者头晕乏力症状消失，复查血常规提示：血红蛋白99g/L，仍偶有腰酸，于前方加杜仲、续断等补肾强筋药物，继服一周，腰酸症状基本已除，余无不适，后电话随防漏下之证未再复犯。

耿老治疗崩漏虽以补肾健脾为主，但临床过程中仍不忘遵循辩证施治原则，患者脾肾虚弱时，易导致湿热邪气停滞胞脉成瘀、成热。瘀阻冲任则漏下不止，血热扰动血海，迫血妄行而成崩。《良方集腋》：“胶红饮，陈阿胶(米粉拌炒成珠)、……治崩漏，有少妇大崩不止，服大补剂不效，畅饮不下，昏晕几次，势在危笃，即此胶红饮减去红花一半，投之立效。”耿老亦善用胶红饮加减，治疗老年血崩，血止后用六君子汤善后，其效尤佳。

3 小结

耿老认为发生崩漏的关键是脾肾两虚，患者脾肾虚弱时，易导致湿热邪气停滞胞脉成瘀、成热。耿老治疗用药方面，以古方为基础，结合自己的临床经验，创制新方验方！耿老从医七十载，可谓是将祖国医学学以致用，为难得的上工，造福一方百姓，吾等应尽吾所能，将耿老的精神予以传承并发扬光大。