杨德钱论治颈动脉粥样硬化经验

张倩倩，崔海涛，刘 斌，曹 辉，杨德钱

（1.湖南中医药大学2013级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学2012级本硕连读生，湖南 长沙 410208；3.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

颈动脉粥样硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）不是单纯的颈动脉血管壁病变，其位置的特殊性决定了颈动脉在全身血管病理变化中的独特性。现就杨德钱教授治疗颈动脉粥样硬化的经验介绍如下。

1 痰瘀互结当化痰祛瘀

CAS属中医“脉痹”范畴。痰瘀互结，常合而为病［1］。《灵枢·决气》载：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”脾胃为后天之源，痰湿困脾，使脂质代谢失衡。以痰瘀为标、脾虚为本，治当化痰健脾、活血化瘀。

例1：邓某，女，35岁，体检时发现颈动脉斑块于2019年5月16日就诊。面色微微发青，体型肥胖，头发稀疏，间有白发。背部时有斑疹，抚之刺痛，数日后自行消退。晨起肢体麻木，双下肢可见散在瘀斑、色暗红，饮食时好时坏，食后频频腹胀，睡眠欠佳，月经期第1天痛经尤为明显，月经多为深褐色，且有血块。舌体胖大边有齿痕、舌淡红苔厚腻，舌下脉络紫暗，脉涩。颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚，颈动脉内膜中层厚度（CIMT）最厚约1.2mm，左侧颈动脉球部起始处见一强弱不等回声斑块，约0.8cm×0.10cm。血脂TG4.56mmol/L，TC5.02mmol/L。有2型糖尿病病史4年余，平素规律口服盐酸二甲双胍缓释片0.5g，1日3次，血糖控制可。予以三仁汤合失笑散加减。杏仁8g，草豆蔻8g，薏苡仁16g，半夏8g，泽泻10g，炒蒲黄5g，五灵脂5g，山楂10g，山药12g。5剂，水煎，1日2次温服。2019年5月22日二诊，背部无斑疹，肢体麻木稍减轻，双下肢仍可见瘀斑，食后轻微腹胀，舌体胖大、舌边齿痕明显减少，舌苔微腻，脉涩。上方去泽泻，加桃仁12g，红花10g增强活血化瘀之效，山楂加量至20g。继服7剂，嘱适当减轻体重，轻微调整上方，连续服用2个月。减重5kg，痛经显著改善，3个月后复查血脂正常。

按：隋代巢元方《诸病源候论》载：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”痰的形成与血脉不通有直接关系，脉不通，血不畅，瘀血阻于脉内，进一步加重血脉阻塞。中焦脾胃，喜燥而恶湿，长期居住地较为潮湿，体型肥胖，属痰湿体质，应化痰湿、健脾胃。痰瘀合而为病，当兼以活血化瘀止痛。

2 肝郁气滞当疏肝理气

多数颈动脉硬化患者平素情志偏抑郁且易怒，亦有不定时、无定处的疼痛（尤以胸协为甚），善太息，乳房胀痛、痛经等肝郁气滞的表现，常用柴胡疏肝散治疗，以达到疏肝解郁、行气止痛之功。

例2：陈某，女，54岁，因“头昏、耳鸣2天”于2019年9月16日就诊。面色黯淡，不喜言语，表情忧虑，因家庭原因情绪起伏较大，阵发性头昏、耳鸣，情绪起伏时尤为明显，时感胸胁窜痛，善太息，舌淡苔薄白，脉弦。颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚，CIMT最厚约1.0mm，右侧颈动脉球部起始处可见1.0cm×0.15cm的强弱不等回声软斑，血脂正常。既往有高血压病史10余年，平素规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg降压，血压控制可。方用柴胡疏肝散加减。柴胡12g，川芎10g，木香8g，香附10g，白芍10g，炙甘草8g。服5剂后胸胁窜痛明显改善，但胃脘部隐痛。为脾气壅滞，中焦功能失调。上方加枳实12g以加强疏肝理气之效，继服10剂，嘱多与他人交流，顺畅情绪。3个月后复查颈动脉彩超示CIMT最厚约0.9mm。

按：气为阳，血为阴，阴阳乃总领八纲辨证，阴阳调和依赖于气血的相辅相成，气占据了主导地位，故气的正常运动至关重要。肝失调达、气机不畅的主因为情志刺激。肝气郁结，情绪不舒，气血、脾胃、生殖机能均会有不同程度的影响，故在辨证论治时调理气机尤为重要。

3 虚实夹杂当标本兼治

CAS患者的发病年龄多为中年以上，机体逐渐走向衰败，阴阳俱虚，血流受阻，易形成瘀血，多以虚实夹杂为主，故辨治时须从虚实入手，注重精谨辨证，方可用药精准而收效。

例3：肖某，男，75岁，因“体检时发现颈动脉粥样硬化”于2019年3月13日就诊。双目少神，面色苍白，晨起头昏痛较剧，休息后稍缓解，间断胃脘部隐痛，空腹时加剧，舌暗少苔，脉沉涩。有冠心病病史3年余，急性心肌梗死、消化道出血病史2年，且因贫血曾多次输血，颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜明显增厚，CIMT最厚约1.8mm，未见斑块。方用桃红四物汤合杞菊地黄丸加减。桃仁10g，红花8g，当归15g，川芎10g，枸杞子15g，熟地黄20g，黄精30g，泽泻12g，生山楂30g。每日1剂，水煎400mL，分2次饭后0.5h温服。服7剂后精神有所好转，头昏痛改善不明显，情绪尤为焦虑。上方去枸杞子、熟地黄，加赤芍15g、酸枣仁20g、鸡血藤30g、夜交藤30g、阿胶5g、当归加至25g。继服7剂后精神、面色较前明显改善，药证相符，效不更方。连续服用3个月后复查颈动脉彩超示双侧CIMT最厚约1.4mm，血流通畅。继服丸剂巩固治疗。

按：年轻时嗜烟酒，基础疾病多，病史长，久病伤阴，阴液不足，阴虚无以制约，阳热有余，炼津为痰，痰阻气机，久至瘀血形成，故有手足心热、盗汗等阴虚之象，辨证为阴虚血瘀、虚实夹杂，当标本兼治，故养阴同时兼以活血化瘀。症状改善后活血化瘀药应减量，避免长期应用导致伤血。