术后跟骨螺钉取出的影响因素分析

李浩民，杨 阳，王 佳，陈 新，曾宪铁

跟骨螺钉用于各种足踝外科手术，包括跟骨截骨术、跟骨骨折固定术，以及跟骨及其复位的后足关节固定术[1-4]。与使用传统钢板的方法相比，使用跟骨螺钉的技术具有较高的愈合率，没有伤口裂开、肌腱刺激等复杂情况[5-8]。然而，当使用传统的头部加压螺钉时，由于跟骨结节的后部和足底部位的突出，易引起足跟部疼痛。需要跟骨螺钉手术的螺钉取出率为9%～47%[9-10]。大多数研究特定于某种类型的手术，仅评估特定的螺钉，很少有研究评估跟骨螺钉取出的相关因素[11-12]。本研究旨在探讨影响术后跟骨螺钉取出的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2016年12月在我院进行各种足踝手术需要跟骨螺钉固定的患者118例。纳入标准：年龄≥18岁；接受以下手术：距下关节融合术、跟骨截骨术、跟骨骨折螺钉固定术、胫骨关节外关节融合术及距下关节融合术等。排除标准：开放性骨折、术前有足跟外伤等。本组患者中男61例，女57例。平均年龄（53.0±7.0）岁，平均体质指数（BMI）为（26.0±5.0）kg/m2。吸烟65例（55.1%），患有糖尿病23例（19.5%），炎性关节炎8例（6.8%），外周神经病7例（5.9%），外周血管疾病5例（4.2%）。

1.2 观察指标 通过查询患者病例记录以下信息：年龄、性别、吸烟、饮酒、体质量、身高、BMI、手术日期、手术指征、手术类型、并发症、是否再次手术、第二次手术的原因、螺钉取出、融合或骨折愈合情况。记录每位患者的手术相关数据，包括螺钉数量、螺钉尺寸（包括长度和直径）、螺纹类型、垫片使用情况等。根据螺钉尺寸分成2个亚组。小螺钉组（螺钉长度≤6.5 mm）58例，大螺钉组（螺钉长度＞6.5 mm）60例。当使用2个及以上螺钉时，以较大的螺钉为准。

1.3 统计学方法 使用SPSS19.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组118例患者最常采用的手术方式是关节融合术78例（66.1%），其次是截骨术26例（22.0%）和翻修手术8例（6.8%）。在这8例翻修手术患者中，4例为原发性骨折不愈合，4例为翻修手术，进行了骨折切开复位的融合术。总体愈合率为100%。有炎性关节炎患者的螺钉取出比例高于无炎性关节炎者，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他变量的螺钉取出率差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。14例需要取出螺钉的患者中，9例（64.3%）由于足跟疼痛而进行螺钉取出，还有一些是因为螺钉长度问题导致固定失败；也有一些是在翻修手术中将初次手术固定骨折不愈合的螺钉取出；伤口感染、骨髓炎和伤口裂开也是螺钉取出的原因。所有患者在螺钉取出后症状缓解。大、小螺钉组患者的螺钉取出比例差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

表1 不同临床特征患者的螺钉取出情况比较

临床特征 例数 螺钉取出[例(%)] χ2值 P值炎性关节炎 4.645 0.043是8 3（37.5）否110 11（10.0）糖尿病1.755 0.382是23 2（8.7）否95 12（12.6）外周血管疾病1.895 0.256是5 1（20.0）否113 13（11.5）外周神经病1.672 0.638是7 2（28.6）否111 12（10.8）螺钉直径（mm）1.701 0.529 5.0 15 1（6.7）6.0 2 0（0.0）6.3 1 0（0.0）6.5 40 6（15.0）7.0 21 2（9.5）7.3 39 5（12.8）螺钉长度（mm）1.679 0.636＜70 48 5（10.4）≥70 70 9（12.9）

表2 大、小螺钉组患者的螺钉取出比例比较

3 讨论

本研究中的螺钉取出率在2年时为13.6%，与之前研究报告的比例相当。在他们的回顾性研究中，Sayres等[13]比较了在272例距骨截骨术中4.5 mm螺钉与6.5 mm和7.5 mm螺钉跟骨加压螺钉的融合率和取出率，其报告了4.5 mm螺钉的100%融合率和显著降低的取出率，发现与较大的螺钉相比，较小的螺钉显示出高融合率且并发症较少，螺钉取出的情况较少。此外，在对147例患者的回顾性研究中，考虑到跟骨移位截骨术中的螺钉取出率，Lucas等[11]评估了不同的螺钉尺寸以及植入的角度和位置作为螺钉取出的可能危险因素。较小的螺钉（4.0或4.5 mm）的取出率为9%，但较大的螺钉（6.5或7.0 mm）的取出率为25%，表明较小螺钉的取出率较低。

Lucas等[12]研究了锁定钢板的取出率和成本与加压螺钉相比。螺钉组的取出率显著高于钢板组（19.4% vs 1.6%）。虽然钢板的平均植入成本几乎是螺钉的5倍，钢板固定与螺钉固定一样有效，并且由于螺钉固定的高取出率，长期来说成本较低，其研究没有考虑传统钢板的其他并发症，如伤口裂开、肌腱刺激等问题。

本研究结果显示，在术后2年内，炎症性关节炎患者需要更多的螺钉取出。炎性关节炎患者的螺钉取出要求可能是由于骨质量差，软组织包膜不良导致螺钉更加突出，以及这些患者经常出现的慢性疼痛，且难以区分疼痛原因[14]。

本研究还有一些局限性。患者在外科医生，手术植入方面没有随机分组，并且手术没有标准化，这可能引入了选择偏倚。此外，没有定义螺钉取出的具体标准。出于统计目的，本研究仅分析术后2年的数据，这可能无法判断术后2年的螺钉取出率。

与Lucas等[11]和Sayres等[13]分别使用的4.0 mm和4.5 mm的螺钉尺寸相比，本研究最小的螺钉尺寸为直径5.0 mm。此外，与常规带头螺钉相比，本研究没有足够的无头螺钉患者来评估这些螺钉的使用情况。最后，笔者考虑了螺钉在侧位片上的位置，而不是螺旋在冠状面上的位置。更侧向或更内侧的起点可能是该技术的潜在方面，可以进一步评估术后期间跟骨的轴向视图。

总之，本研究评估了患者跟骨螺钉取出的相关因素。对于特定患者群体，例如炎性关节炎患者，应谨慎使用跟骨螺钉。使用较小直径的跟骨螺钉可能是一种选择，可以降低由于足跟疼痛导致的螺钉取出率，而不会影响生物力学并保持较高的愈合率。将来，应该对不同患者群体中不同类型螺钉的成本效益进行更多研究。