慢性心力衰竭治疗的新时代

方理刚

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

拮抗交感和神经内分泌的抗心力衰竭(简称“心衰”)药物、心脏再同步化治疗、植入型心律转复除颤器、心室辅助装置以及心脏移植等明显改善了慢性射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者预后。其中，药物仍是大多数慢性心衰患者的最重要治疗手段，除了心衰指南中推荐的β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)、醛固酮受体拮抗剂和依伐布雷定等改善心衰预后的药物，近几年包括血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)、格列净类及可溶性鸟苷酸环化酶(soluble guanylate cyclase，sGC)激活剂等新颖口服药物不断出现，使慢性心衰的治疗进入了针对心衰发生发展多种机制的多靶点治疗的新时代，给广大心衰患者带来了进一步的获益。

1 ARNI

沙库巴曲缬沙坦作为一个里程碑式的抗心衰治疗口服药已写入多国心衰指南，其卓越的疗效是基于对脑啡肽酶-血管紧张素Ⅱ受体的双重抑制机制。PARADIGM-HF随机阳性药对照研究奠定了沙库巴曲缬沙坦在HFrEF治疗中的基石地位，与依那普利比较，沙库巴曲缬沙坦降低稳定性慢性HFrEF患者主要终点心血管死亡或心衰住院达20%，心原性猝死的发生率也减少20%，生活质量评分明显改善。此后，很多关于沙库巴曲缬沙坦的临床研究得以开展，也取得了越来越多的循证医学证据。TITRATION研究观察了剂量滴定的方法，结果表明对于收缩压大于100 mmHg、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<35%的心衰患者，50 mg每日两次滴定至靶剂量200 mg每日两次，6周慢滴定方案和3周快速滴定方案均有较好的耐受性，对原使用低剂量ACEI/ARB或收缩压100～110 mmHg的心衰患者采用6周慢滴定方法可增加达靶剂量的成功率。因沙库巴曲缬沙坦有较强的降压作用，最适用于伴高血压的HFrEF患者，并可能更快达到靶剂量，临床研究中入选患者的收缩压大于100 mmHg，而在临床实践中对于收缩压90～100 mmHg的患者，需谨慎考虑使用，可从25 mg每日两次起用，并需密切观察。PIONEER HF研究表明，沙库巴曲缬沙坦可用于急性失代偿性心衰患者，即新发或慢性心衰恶化而住院的HFrEF患者在血流动力学稳定后即可启用此药。TRANSITION研究为急性失代偿HFrEF住院患者血流动力学稳定后尽早使用沙库巴曲缬沙坦提供了依据，证实了沙库巴曲缬沙坦与其他抗心衰药物合用并同步向上滴定剂量的可行性与安全性。EVALUATE-HF研究显示，与依那普利比较，沙库巴曲缬沙坦在治疗3个月后使左室重构改善更明显，而PROVE-HF等研究显示，用药12个月时较6个月时左室重构进一步改善，表明沙库巴曲缬沙坦可快速改善门诊患者心脏重构，长期服用持续获益，此外女性患者N末端B型利钠肽原(N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP)降低、生活质量改善及左室重构改善更早显现。因此，从目前的循证医学证据来看，对HFrEF患者可以一开始就使用沙库巴曲缬沙坦，其很重要的原因之一是利钠肽有利尿的作用，可以与利尿剂一起减轻心衰早期的容量超负荷，同时有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活的作用。2019年欧洲最新心衰专家共识推荐，对于因新发心衰住院或失代偿性慢性心衰住院的患者，可以起始使用沙库巴曲缬沙坦(无须先滴定ACEI再转换成沙库巴曲缬沙坦)，以降低近期发生不良事件的风险，并简化治疗流程。因此，沙库巴曲缬沙坦的使用已贯穿心衰全程管理，基于其良好的疗效和众多的循证研究证据，在肾素-血管紧张素系统抑制剂选择中，可优先考虑使用此药。

PARADIGM-HF等研究仅入选了少量NYHA心功能分级Ⅳ级的患者，沙库巴曲缬沙坦对于NYHA Ⅳ级患者的疗效及安全性尚需更多的循证证据。……