心力衰竭患者低氯血症与利尿剂抵抗

张凤萍 刘洪泽 曹月娟

300121 天津市人民医院心内科

心力衰竭(heart failure，HF)是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，有较高的死亡率和再住院率[1]。袢利尿剂(loop diuretics，LDs)是缓解充血症状的基石，在HF治疗中广泛应用[2-3]。LDs的作用取决于其递送到管腔内作用部位(药代动力学)以及与其受体的相互作用(药效学)。然而，将近1/3的HF患者尽管使用了合适剂量的LDs，仍会存在水钠潴留症状，即利尿剂抵抗性，与患者的不良预后密切相关[4]。近来研究发现，氯离子是肾脏盐敏感性的重要调节因子，并且肾素的分泌、管球反馈及一些利尿剂敏感的钠离子通道的调节主要取决于氯离子[5-6]。既往研究证实，低氯血症是HF患者不良预后的独立预测因子，并且伴有低氯血症的HF患者常常需要较大剂量的LDs，对LDs的反应较差，提示我们低氯血症可能参与HF患者利尿剂抵抗的发生[7-9]。本文对低氯血症在利尿剂抵抗中的可能机制及治疗做一总结。

1 低氯血症在利尿剂抵抗中的可能机制

1.1 LDs的药动学

利尿剂的浓度需要达到一定的阈值才能产生利尿作用。LDs有较高的蛋白结合力，肾小球滤过率低，主要通过近曲小管的有机阴离子转运蛋白(organic anion transporters，OATs)转运到达作用部位[10]。肾功能不全及肾脏低灌注导致有机阴离子进行性积累，与LDs竞争OATs，使LDs分泌减少[11-12]。伴有低氯血症的HF患者，与血氯正常的HF患者相比，血压较低，肾功能较差，这些因素均使OATs对LDs分泌减低，导致肾小管中LDs的实际浓度减少，即到达LDs作用部位的数量减少[7，9，13]。Hanberg等[8]的研究证实，与非低氯血症患者相比，尽管低氯血症患者常常需要更大剂量的LDs，但尿液中LDs的含量反而降低。……