ICU非机械通气气管切开小儿气道湿化的研究进展

熊哲豪 张秀娟 陈琼 李碧莲

摘要：气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致的呼吸困难，保证患儿正常呼吸的手术方式。气道湿化的方式和湿化液的选择多样，本文通过探讨气管切开而不需要机械通气的患者如何进行有效的气道湿化，旨在为临床提供参考依据。

关键词：气管切开;气道湿化;研究进展;儿童

有报道重症监护病房气切患者肺部感染的发生率占重症监护病房院内获得性感染的第一位，为25%～78%，最高达可到100%[1]。对于没有进行机械辅助通气的气管切开患者，气管切开使呼吸道与外界直接相通，导致气管内水分散失，患者可能发生血液痰痂、痰液粘稠以及痰液稀薄，排痰不畅，甚至出现肺部感染、窒息等并发症[2]。而且小儿气管短小壁薄，大多数患儿由于年纪小或者疼痛等原因，不配合医务人员工作，更易产生并发症。所以气道湿化对于小儿气管切开显得十分重要。

1.气道湿化的方式

1.1 气切口湿纱布覆盖法

按照护理常规气管切开后气管套管口需用两层无菌的纱布进行覆盖，既可以保证气道的湿化作用，也可以防止空气中的微粒进入气道，避免气道感染的发生。或用凡士林纱布减慢气道水分的丢失。张莹设计了一款环保型气管切开防水垫，可有效固定，同时对避免打湿衣领有很好的作用[3]。但李娜娜认为患者纱布极易污染，当患者咳嗽较多时纱布也容易被污染，就需要及时更换，浪费时间和成本[4]。

1.2 滴注湿化法

滴注湿化法最常见以下几种：（1）间断滴注湿化法，通过空针间断滴入给予湿化，一次性滴入湿化液过多可能会刺激到患者，引起咳嗽;湿化液过少也会造成湿化不足的现象[5]。（2）注射泵持续湿化，能够根据患者需要的湿化速度进行调节，不会造成滴注过快或过慢，也不会引起患者刺激性咳嗽[6]。研究表明，注射泵控制持续气道湿化可以通过将湿化液匀速滴入气道从而减少刺激性咳嗽和肺部感染的发生，有利于患者术后康复[7]。（3）雾化吸入法，有利于保护纤毛正常生理活动，在呼吸道表面形成凝胶层与水样层，更好地隔离细菌，减少反复吸痰导致的交叉感染[8]。黄海清通过对三种方法的比较表明，面罩氧气持续雾化湿化治疗与间断湿化组、微泵持续湿化相比，对患者的刺激较小，同时能更好的稀释痰液，对于VAP的预防也有很好的效果[9]。

1.3 人工鼻

又称热湿交换器（heat and moisture exchanger， HME），是一种被动湿化器。李颖等将被动与主动湿化器的湿化效果进行比较得出，被动湿化器能很好地防止过度湿化，提高患者满意度，降低VAP的发生[10]。汪诚研究指出，对于痰液较多的患者，可能让HME膜上吸附大量的痰液，导致气道阻塞的发生[11]。也有研究者认为HME是通过自身的吸呼气来达到加温、加湿的目的，所以对于使用脱水剂或者是中枢性发热的患儿来讲，单独使用HME就会导致气道湿化不足，使痰液粘稠，引起气道堵塞[12]。

2. 气道湿化液

2.1 0.9%氯化钠溶液

临床常用生理盐水作为气道湿化的溶液，有调查研究表明湿化液以0.9%氯化钠溶液（50%）及无菌蒸馏水（48.08%）为主[13]。 国外学者Ding W等研究指出，人体细胞渗透压与生理盐水相同，使用生理盐水进行气道湿化，待气道内水分蒸发，生理盐水的浓度就会得到提高，与正常人气道浓度不一致，可能会造成呼吸道黏液细胞的损害，所以不建议常规使用[14]。

2.2 0.45%氯化钠溶液

张秋雁研究指出，小儿机械通气采用 0.45%氯化钠溶液可节省气道湿化工作量，特别是对于痰液粘稠患儿，使用后的效果比0.9%氯化钠溶液更好。0.45%氯化钠溶液吸入后在气道内浓缩后其浓度接近生理盐水，使其浓度接近气道内的浓度，对气道的影响很小[15]。张衡在研究中把0.9%氯化钠溶液作为对照组，0.45%氯化钠溶液作为观察组，观察组痰液粘稠度I度、Ⅱ度发生率高于对照组，Ⅲ度发生率低于对照组，得出使用0.45%氯化鈉溶液气道湿化对于降低痰液粘稠度有明显的作用的结论[16]。焦瑞娟等的研究表明，0.45%氯化钠溶液气道湿化效果与0.9%氯化钠溶液相当，风险比（RR）为1.21（0.99，1.50），结论为使用0.45%氯化钠溶液进行气道湿化对比0.9%氯化钠溶液，不仅痰液活菌比例低而且不良事件发生率也低[17]。

2.3 无菌注射用水

无菌注射用水属于低渗液体，具有良好渗透性，可进入细胞内、渗入细胞膜，对痰液稀释能力较佳，临床中可用于痰液较多且黏稠度较高的患者。无菌注射用水与0.45%氯化钠相比，湿化效果相差无几，但有研究表明在气道湿化时，使用0.45%氯化钠注射液比无菌注射用水更能显著降低肺部感染、刺激下呛咳和气道黏膜出血并发症的发生[18]。

2.4 盐酸氨溴索

盐酸氨溴索能有效的对痰液进行溶解，从而降低痰液粘稠度，达到化痰的目的，它还能够促进肺表面活性物质的分泌，使得痰液更加容易咳出[19]。谢金华等人在对比稀释后的沐舒坦溶液和0.45%的盐水时表明，采用稀释后的沐舒坦溶液进行气道湿化有助于改善通气功能，降低痰液黏稠度，预防肺部感染，整体效果优于0.45%盐水[20]。

2.5 湿化液的联合选择

有研究者表明0.9%氯化钠溶液+盐酸氨溴索的湿化效果较好，在临床上是比较好的湿化液联合选择的类型，它们能促进肺表面活性物质的合成和分泌，使痰液更加容易咳出;1.25%碳酸氢钠是一个碱性溶液，可以对痰液进行碱化的作用，降低痰液的吸附能力，降低痰栓、痰痂的形成[21]。另有研究表明，1.4%碳酸氢钠溶液50mL与0.2%甲硝唑溶液50mL交替持续气道泵入，可使痰液更容易吸出，避免吸痰次数过多造成黏膜损伤;同时也能减少感染的发生率，而且湿化气道后的效果与0.9%氯化钠溶液相比要更佳[22]。关于气道湿化液联合选择的方式有很多，目前暂时没有明确的定论，需要根据患者自身的情况进行合适的选择。BB6A5AE4-6E60-47E3-9D2D-BFCCC1DFA5CB

3. 湿化效果

湿化效果可以根据患者的自身的情况和感受结合可监测指标的变化来进行判断，主要分为3种：（1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出;导管内无痰栓;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;呼吸通畅，患者安静。（2）湿化过度：大量的湿化可能导致痰液变得稀薄，从而使痰液不易吸出，也可能使患者咳嗽加剧，导致心率变快，对于小儿来说更容易引起烦躁不安，心率增快的现象。（3）湿化不足：湿化不足可能导致吸引不完全，导致肺部感染、痰痂、痰栓的形成。

4. 总结

气道湿化也能很好的避免肺部感染的发生，但是目前气道湿化的方式以及湿化液的选择多种多样，每一种方式方法都有自身的优缺点，所以在临床上还需要根据患儿自身的情况来进行较为合适选择，确保达到湿化的目的。

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