输尿管末端狭窄的微创治疗进展

林英立

天津市北辰医院泌尿外科，天津 300000

输尿管狭窄是指各种因素导致的输尿管管腔直径变细，从而引起上尿路梗阻，尿液排泄功能障碍，导致输尿管扩张、肾积水，甚至肾功能异常[1-2]。输尿管末端狭窄按照病因可分为：先天性因素，主要包括输尿管膀胱连接部狭窄及输尿管异位开口等[3-4]；炎性疾病，最常见的是输尿管结石嵌顿，导致的炎性狭窄[5]；医源性因素，主要包括盆腔手术及输尿管镜检查或碎石过程中导致的输尿管损伤，形成狭窄[6-7]；其他因素，有盆腔恶性肿瘤压迫、放疗后损伤、特发性狭窄及输尿管外伤等[8-9]。外科手术是治疗输尿管狭窄的重要手段，目前手术方式包括输尿管支架置入术、输尿管镜下内切开术、球囊扩张术及腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术等，而输尿管膀胱再植术是治疗严重输尿管末端狭窄及上述治疗失败后的可靠选择。

1 输尿管支架置入术

输尿管支架是单端或双端有环状弯曲的细长管子，中间管壁有引流孔[10]。输尿管支架可作为输尿管狭窄的临时性治疗，起到通畅引流、缓解肾脏积水的作用，在盆腔肿瘤导致下段输尿管压迫、盆腔肿瘤放疗后导致输尿管狭窄及一般情况较差的患者中，输尿管支架也可作为永久性的治疗方案[11-12]。留置输尿管支架也存在一些不足，包括反复尿路感染、支架结石、支架移位、膀胱输尿管返流、血尿及患者不适感等。常规输尿管支架的材质多为聚氨酯或硅胶树脂，为解决上述问题，新型材料不断应用到输尿管支架中，如金属支架、抗生素涂层支架以及纳米银涂层支架等，这些支架具有更好的支撑性及组织相容性，在输尿管狭窄的治疗中具有更好的应用前景[13-14]。单根输尿管支架，管径较细、抗压能力有限、容易堵塞，不能起到充分引流的作用，在临床上也常常将两个独立的输尿管支架同时放置在同一侧输尿管，起到更强的抗压作用，从而达到通畅引流的目的。输尿管支架单独应用，仅限于一些姑息性治疗的患者，在多数情况下，输尿管支架作为输尿管狭窄内切开、球囊扩张术及输尿管膀胱再植术后的巩固治疗，并取得了显著的临床疗效，值得推广。

2 输尿管镜下内切开术

输尿管镜下狭窄段内切开术，适用于狭窄段＜2 cm的患者，末端输尿管狭窄在前正中位切开，注意保护髂血管，切透输尿管全层至输尿管外脂肪组织，超越输尿管狭窄段0.5～1.0 cm[15]。在临床上可应用冷刀、电刀或钬激光进行输尿管狭窄内切开。冷刀避免了热损伤，最大程度地保护输尿管的血运，可有效避免再狭窄的发生，但其操作相对繁琐，对离输尿管开口较远的狭窄处理非常困难，限制了其临床应用[16]。输尿管镜下电刀的应用非常局限，近年来在临床的应用越来越少，逐渐被钬激光取代[17-18]。钬激光是泌尿外科最常用的设备，其工作原理是以钬元素为激发介质产生波长为2100 nm的固态脉冲式激光，钬激光为脉冲式近红外激光，组织穿透深度浅，在组织浅层即被吸收，具有良好的切割和止血功能，钬激光的切割深度仅为0.5 mm，不易造成周围组织损伤。由于钬激光应用的普遍性及操作的准确性及灵活性，是目前应用最多的切开方式，国内学者进行了大量的临床研究，研究表明应用钬激光进行输尿管狭窄内切开，近期治愈率在90%以上[19]，但其远期疗效尚需要大样本的前瞻性研究进行证实。

3 球囊扩张术

球囊扩张术适用于膜性狭窄及＜2 cm的输尿管狭窄，通过球囊导管扩张狭窄部、输尿管管壁均匀受压、狭窄部瘢痕纤维断裂至周围脂肪组织，狭窄段内径增大，输尿管再通。球囊扩张具有创伤性小、安全、有效的特点，有学者提出球囊越过狭窄部位后，压力维持在20～25个大气压，维持扩张状态5 min，重复扩张2～3次，可达到较好的临床效果[20]。既往球囊扩张术，需要经输尿管镜置入扩张导管，扩张导管通过狭窄段后，退出输尿管镜，向扩张球囊内注入造影剂，在X线下显影，评估扩张效果，操作繁琐，限制了其临床应用[21]。近年来，输尿管镜下直视扩张球囊逐渐应用于临床，在输尿管镜直视下置入扩张导管，将球囊置于狭窄位置，该方法定位准确、可重复操作、疗效更为确切，推动了该术式在临床的应用[22]。球囊扩张术在狭窄段较短，且狭窄段周围瘢痕较少的患者中疗效较好，而在输尿管周围肿瘤或肿大淋巴结压迫、盆腔脂肪增多症及结核导致的输尿管狭窄中疗效较差，也限制了其临床应用。

4 输尿管膀胱再植术

输尿管膀胱再植术的适应证主要包括输尿管膀胱下段狭窄、输尿管末端炎性狭窄及医源性狭窄等，以及输尿管支架置入术、输尿管内切开术及球囊扩张术治疗失败的输尿管下段狭窄[23]。随着手术设备的改进和技术的提高，微创泌尿外科迅速发展，腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用越来越广泛。腹腔镜下输尿管膀胱再植术可经腹膜外入路，也可经腹腔入路，经腹腔入路在临床上应用的更为普遍。患者体位与开放手术相同，在脐上、脐与髂前上嵴连线腹直肌外侧缘及髂前上棘内侧分别置入套管，用于观察及操作。在髂血管上方切开侧腹膜，游离输尿管至膀胱。该术式的优点是手术创伤较开放手术小、手术空间大、术野清晰；缺点是常规腹腔镜是二维平面、缺乏立体感，腹腔镜器械操作的灵活度远不及人手，镜头由助手控制、对团队协作要求较高，学习曲线较长[24]。国内学者吴振起等[25]报道了22例腹腔镜黏膜下隧道法输尿管膀胱再植术，术后均取得了较好的临床疗效，术后均无尿瘘、吻合口瘘或狭窄，术后影像学检查提示肾积水均明显减轻或消失。唐启胜等[26]报道了28例腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术，随访半年后，25例患者肾积水较术前明显减轻、无返流，2例肾积水无加重，1例出现吻合口狭窄，行球囊扩张后好转。腹腔镜下输尿管膀胱再植术疗效确切、并发症少，已在国内普遍推广。

近年来，机器人辅助腹腔镜手术在国内逐渐普及，患者体位及手术入路与腹腔镜手术相似，多采用经腹腔入路，分别脐上2 cm处、平脐腹直肌外侧缘及腋前线处置入套管，建立手术通道。机器人腹腔镜系统配备3D镜头，放大10～15倍，三维成像更加清晰地辨认解剖结构和层次，术者自己控制镜头，手眼协调能力更强，多关节的仿真手腕360°操作更利于切割缝合。国内学者肖亮等[27]率先报道了2例机器人辅助腹腔镜黏膜下隧道法输尿管膀胱再植术，1例是医源性输尿管下段狭窄，1例是巨输尿管，术后随访6个月，影像学检查提示肾积水明显减轻，未见输尿管吻合口狭窄和输尿管返流，临床疗效确切。周中魁等[28]报道了5例机器人辅助腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术，术后随访半年后，彩超检查提示肾积水均较术前明显减轻，临床疗效显著。无论是黏膜下隧道法，还是乳头式输尿管膀胱再植术，均取得相似的临床疗效。

输尿管膀胱再植术时，需要充分游离输尿管，游离过程中注意保护输尿管的血供，确保在无张力条件下进行输尿管膀胱吻合，以及重建抗反流机制[24，29]。输尿管膀胱再植术中重建抗反流机制，临床常用的两种方法有膀胱黏膜下隧道法和输尿管乳头插入法。膀胱黏膜下隧道法在开放手术中常用，在膀胱侧壁作长约3 cm的纵行切口，切开肌层后，作黏膜下分离，形成黏膜下隧道，用尖刀在膀胱切口远侧作一黏膜小孔，将输尿管末端拉至小孔之外，可吸收线将输尿管末端与膀胱黏膜切口间断缝合，然后间断缝合膀胱肌层，将输尿管包埋在膀胱黏膜之下。输尿管乳头插入法在腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术中常用，将游离的输尿管末端纵行劈开2 cm，外翻形成2～3 cm的乳头，膀胱侧壁切开，用可吸收线将创缘间断缝合固定于输尿管外膜上，其抗反流的原理为膀胱内压力随着膀胱内尿液的增加而增加，输尿管末端乳头因膀胱压力的作用而闭合，从而阻止尿液反流，该术式操作简单，疗效确切，已在临床上广泛应用。随着机器人辅助腹腔镜技术的发展，国内外关于机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术的报道也越来越多，由于乳头式输尿管膀胱再植术，手术操作难度低、抗反流功能良好、吻合口狭窄率及漏尿的发生率较低，创伤较小，患者恢复快，促进了其临床应用。

综上所述，输尿管支架置入术、输尿管内切开术及球囊扩张术，具有操作简单、创伤小的优点，但存在一定的再狭窄率，对于严重输尿管末端狭窄及上述治疗后复发的狭窄，输尿管膀胱再植术是最终的选择。腹腔镜及机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术，疗效确切，具有非常广阔的应用前景。