孙岸弢教授以“扶正祛邪、祛瘀生新”思路诊疗再生障碍性贫血的经验总结

李 芮 孙岸弢 唐旭东

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院血液科，北京 100053；3.中国中医科学院西苑医院血液科，北京 100091

再生障碍性贫血是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓造血干细胞和/或造血微环境损伤导致的骨髓造血功能衰竭[1-2]。其主要的病理变化是全身红髓总量显著减少，取而代之的是黄色胶状的脂肪组织，并且伴有毛细血管排列不整齐及畸形等微循环障碍。再生障碍性贫血患者的主要临床表现为贫血、出血与发热。由于造血功能受影响的程度不同，发病有缓有急，患者的临床表现亦各自有异。异基因造血干细胞移植仍然是获得性再生障碍性贫血患者的唯一治愈方法[3-4]。再生障碍性贫血患者首先表现为全血细胞减少，故贫血贯穿本病的全过程，出血、发热受贫血的影响，可显示出轻重之别。

现代根据疾病发病程度、缓急程度，可将再生障碍性贫血分为慢性再生障碍性贫血与急性再生障碍性贫血，慢性再生障碍性贫血常用补肾中药、雄激素等药物[5]；急性再生障碍性贫血需采用造血干细胞移植和免疫抑制剂（抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白、环孢素等）治疗[6]。

孙岸弢，女，医学博士，博士后，师从孙伟正教授。孙岸弢教授擅长运用中医和中西医结合方法治疗血液内科系统疾病，对治疗再生障碍性贫血有独特的见解，笔者有幸跟诊学习，受益良多，现将孙岸弢教授治疗再生障碍性贫血经验总结如下：

1 再生障碍性贫血的中医研究概况

在中医学范畴中，将再生障碍性贫血归属于“髓劳”范畴，“髓”代表病变部位，“劳”代表病性与病状[7]。本病的病因为六淫、七情、饮食不节、房劳、邪毒等伤及气血、脏腑，尤其影响到脾、肾及骨髓，因而出现血虚及虚劳等症[8]。“先天不足，后天失养”“血之源头在乎肾”。先天为与生俱来，禀受于父母。如先天不足，肾气不盛，精虚髓亏，骨失所充，脑失所养，精血转化无能[9]。

孙岸弢教授认为再生障碍性贫血多为慢性病程，易造成“久病多瘀”的情况，瘀血不去则新血不生。精气及气血是人体正气的重要组成部分，“正气存内，邪不可干”。后天失养导致脾气亏虚，统摄无权，致血溢脉外而留为瘀血。治疗时常先根据脏腑阴阳进行辨证，以扶正；再根据血瘀定性，以驱邪。

2 诊疗思路

2.1 扶正以补肾健脾

在疾病初期，以扶正疗法为主要治疗方法。扶正疗法是中医治疗疾病的重要法则，属于八法中的补法，适用于人体正气不足为主的多种虚损性疾病，尤其在再生障碍性贫血治疗中有更重要的作用。扶正，即扶助正气。“正气”主要概括了人体免疫系统的正常功能，也同样可以理解为，正气防御外邪，具有调节人体阴阳平衡的作用。因此可以说中医的“正气内存”与现代医学的免疫系统功能基本一致[10]。孙岸弢教授在治疗再生障碍性贫血时，往往应用具有免疫抑制的中药，例如雷公藤具有较强的抗炎、免疫抑制作用，是目前研究最多临床应用最广的具有免疫抑制作用的药物；还有大多部分的清热解毒药同样具有免疫抑制作用，如蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草等。

“人之所有者，气与血耳”，气血的生成主要靠脾胃，属于脾者，多责之于脾的运化功能失常[11]。《杂病源流犀烛·诸血源流》[12]云：“血生于脾，统于心，藏于肝，宣布于肺，根于肾，灌溉一身，以入于脉。”脾所运化之水谷精微是血液生成的物质基础，《济阴纲目》也谓：“血生于脾。”营血的生成不仅源于后天脾胃的生化，还赖于肾精的化生。正气的强弱与脾肾两脏密切相关，故孙岸弢教授常以六味地黄丸为底，补肾健脾为主，多选熟地、生地、山药、山萸肉、枸杞、茯苓、泽泻等，通过补肾健脾达到益气补血的效果。

2.2 驱邪以祛瘀生新

“邪”在中医学中包括六淫外邪、内生五邪、虫蛇之邪等，指邪气亢盛或邪气蕴结不散的一种状态[13]。驱邪意为除去致病因素及其病理损害，同样代表着现代医学的各种致病因子。《黄帝内经》中已有“血脉凝泣”“恶血”“脉不通”等病理描述[14]，《素问》中指出“病久入深，营卫之行涩，脉络失疏故不通”等病理描述[15]。清代叶天士明确提出了“久病入络”的理论，主张用活血化瘀之法治疗积聚、痛证等疾病。

孙岸弢教授讨论关于再生障碍性贫血血瘀形成的机制中，认为其无外乎两方面：一是因虚致瘀。久病多瘀，瘀血不去则新血不生。脾肾两脏的亏损，则气血生化无源，阴血不足，脉道空虚甚至枯竭，血流缓慢而致瘀血内停。脾气亏虚，统摄无权，致血溢脉外而留为瘀血，正如《血证论》所说：“离经之血虽清血，清血亦是瘀血。”[16]二是因邪致瘀。各种致病因素包括火热之毒邪侵犯机体，煎熬阴血津液，使血液浓缩，或热迫血行，血溢脉外，均可形成血瘀。孙岸弢教授在临床中常加入川萆薢、鸡血藤等活血化瘀之药，以活血调节免疫[17-18]，加雄黄温阳活血，针对“瘀血不去，新血不生”之病机，温热之性助阳生血[19]。其次加入活血化瘀之药，同样具有不同程度的调节免疫的功效，如红花、丹参、桃仁等。尤其雄黄成分中含有重金属，其具有较强的免疫抑制作用，故临床上常用于免疫系统异常紊乱的疾病[20]。

2.3 疾病始终调整脏腑阴阳气血平衡

虚损不外脏腑阴阳气血的亏损，具体治疗应以五脏为纲，气血阴阳为目，调整气血阴阳，使之处于平衡的状态[21]。总结孙岸弢教授学习近20 余年扶正固本调补阴阳方法的具体应用，总结如下：气血亏虚者，症见气短乏力，面色萎黄，活动尤甚，舌暗淡，脉细弱等。方剂主要有当归补血汤、八珍汤、黄芪建中汤、四物汤等。黄芪及当归具有补益气血、扶正补虚的功效，临床上可以有效改善骨髓抑制[22-23]。现代研究表明，二者有效成分可通过促进造血细胞增殖、分化而改善化疗后的骨髓抑制[24-25]。心脾两虚者，症见疲乏无力，心悸，便溏，食欲减退，舌淡，或有轻度出血，苔白，舌质淡，脉细。方剂有归脾汤、生脉散等，若阴虚火旺明显，可加牡丹皮、生地、白薇，以凉血熄火。肾阴亏虚者，症见周身乏力，心悸气短，面色苍白无力，唇淡，低热盗汗，手脚心热，腰膝酸软，大便干，舌质淡有舌红尖，苔薄，或脉细数。方剂有大菟丝子饮、六味地黄丸、左归丸等。肾阳亏虚者，症见周身乏力，心悸气短，面色苍白无力，唇淡，怕冷喜暖，手脚冷凉，腰酸，夜尿频，大便稀溏，面浮肢肿，舌胖大，苔薄白，脉细无力。方剂有肾气汤、右归丸等[26]。

3 验案举隅

患者，女，33 岁，因“乏力半年余，加重1 月余”于2019 年10 月4 日就诊于中国中医科学院广安门医院门诊。自诉于2019 年2 月单位组织体检，发现全血细胞减少，当时血红蛋白示：52 g/L。于本地医院行骨穿提示：骨髓（右髂骨）增生活跃，粒系52%增生低下，红系48%增生低下，淋巴细胞50%，未见巨核细胞。骨髓活检示：造血组织几乎被脂肪代替，无巨核细胞。即诊断为：再生障碍性贫血，治疗上予环孢素50 mg日2 次，司坦唑醇2 mg 日3 次。初诊症见：乏力，畏寒，腰酸背痛，便溏纳差，寐差，双下肢偶有出血点，二便调。血常规示：白细胞为1.97×109/L；血红蛋白为68 g/L；血小板为47×109/L；中性粒细胞为34%。既往身体健康，有婚育史，否认合并高血压、糖尿病、冠心病史、有输血史，否认手术及外伤史，否认药物过敏，否认传染病史。苔薄白，脉沉细弱。辨证脾肾阳虚，治法补肾健脾，祛瘀生血。处方：生地15 g、熟地15 g、山药10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、女贞子20 g、川萆薢20 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、制首乌20 g、太子参30 g、炒白术10 g、炒苍术10 g。同时口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰乐100 mg 日3 次。

复诊（2019 年11 月2 日）：患者月经量少延后且伴有痛经，纳可，二便调，血常规示：白细胞为2.31×109/L；血红蛋白为75 g/L；血小板为48×109/L；中性粒细胞为33%。苔薄白，脉沉细。中药处方：原方去苍术加桂枝10 g、鸡血藤30 g、益母草30 g。同时口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰乐100 mg 日3 次，加温阳活血之雄黄。

三诊（2019 年11 月16 日）：检查回报：白细胞为2.94×109/L；血红蛋白为80 g/L；血小板为53×109/L；中性粒细胞为45%。苔薄白，脉沉细。中药处方：原方继服。同时口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰乐100 mg日3 次，加温阳活血之雄黄。

四诊（2019 年12 月4 日）：检查回报：白细胞为3.4×109/L；血红蛋白为92 g/L；血小板为77×109/L；中性粒细胞为45%。中药处方：生地15 g、熟地15 g、山药10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、女贞子20 g、川萆薢20 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、制首乌20 g、太子参30 g、炒白术10 g、炒桑椹30 g、鸡血藤30 g、益母草30 g。同时口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰乐100 mg 日3 次，加温阳活血之雄黄。

五诊（2019 年12 月22 日）：患者月经量少，自觉身凉，喜热饮。检查回报：白细胞为3.08×109/L；血红蛋白为95 g/L；血小板为78×109/L；中性粒细胞为50%。舌白苔薄，脉沉弦。中药处方：生地15 g、熟地15 g、山药10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、女贞子20 g、川萆薢20 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、制首乌20 g、太子参30 g、炒白术10 g、炒桑椹30 g、巴戟天10 g、鸡血藤30 g、益母草30 g。同时口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰乐100 mg 日3 次，加温阳活血之雄黄。

六诊（2020 年1 月8 日）：检查回报：白细胞为3.82×109/L；血红蛋白为90 g/L；血小板为75×109/L；中性粒细胞为47%。2020 年1 月9 日骨髓穿刺提示：骨髓增生活跃，红系病态，淋巴细胞38.5%，巨核细胞3 个，以脂肪细胞为主。舌边齿痕，脉沉，苔薄白。中药处方：中药上方将泽泻改为五味子10 g。同时口服司坦唑醇2 mg 日3 次，肝泰乐100 mg 日3 次。

七诊（2020 年1 月20 日）：检查回报：白细胞为3.32×109/L；血红蛋白为92 g/L；血小板为80×109/L；中性粒细胞为46%。患者近日状态较好，纳可，寐可，二便调，休息时间得当，身体乏力减轻，月经量增加，手脚温热。由于时间接近春节前后，故决定按上次方药服用一月余，观察身体状况后再复诊。

按语：本例患者为典型慢行再生障碍性贫血患者，结合本身症状及舌脉，辨证为脾肾阳虚，治疗以补肾健脾，祛瘀生血，兼以健脾化湿为主。患者在就诊前，于外院已使用免疫抑制剂治疗长达半年以上，效果均不佳。孙岸弢教授结合患者舌苔脉象，一方面采用六味地黄汤及茯苓、白术补肾健脾，苍术健脾化湿以利药物发挥药效。而另一方面加川萆薢、鸡血藤及益母草以活血调节免疫，加雄黄温阳活血，针对“瘀血不去，新血不生”之病机，温热之性助阳生血。

慢性再生障碍性贫血药物治疗有效的患者往往会表现为药物依赖，减停药物后病情反复迁延。绝大部分患者长期处于终身服药的痛苦中，但西药所带来的毒副作用，与长时间服药及药物服用剂量有关，长期药物性肝损害严重且不可逆。为避免长期服用药物的患者及尝试过多种西医方案治疗效果欠佳的患者，常常寻求中医治疗，本例患者中西医结合治疗三月余，外周血细胞明显上升，体现出中西医结合治疗再生障碍性贫血的优势。患者外周血象达到临床缓解时，孙岸弢教授认为辨证指导下的守方坚持治疗，疗效显著，可减量西药用量，避免西药毒副作用损伤人体。

4 结语

孙岸弢教授认为再生障碍性贫血患者多病程迁延不愈，久病多瘀。而以活血化瘀为主的疗法能够接触骨髓环境导致的免疫损伤，促进重建造血微环境，恢复造血功能。在临床上，以补肾健脾为主，再调整其气血阴阳，使之处于平衡的状态；以祛瘀生新为辅，中西医结合治疗再生障碍性贫血取得良好成效。“瘀血不去，新血不生”同样也证明了活血化瘀治疗再生障碍性贫血的有效性，支持了再障患者久病多瘀的观点，治疗效果颇为显著，可为临床提供进一步指导。