喜棣治疗排卵障碍型不孕症经验*

上海市嘉定区中医医院(上海，20899)指导喜棣

南通喜氏妇科，源于清代御医。喜棣为喜氏妇科第七代传人，自幼随父临证，深得家学，行医55载，传承并积累了丰富的临床经验，擅长治疗妇科不孕症。我们整理喜师经验，分析总结如下，以飨同道。

中医对不孕的认识及治疗历史悠久。早在《山海经》中即有记载，“不孕”一词则首见于《黄帝内经》。《素问·骨空论》载：“督脉为病，其女子不孕。”其后，《诸病源候论》进一步对“无子”的病因病机进行了专题阐述。现代医学将不孕症定义为夫妇婚后同居，有规律、未采取任何避孕措施、正常性生活满1年而未孕者。2015年美国生殖医学协会发布的女性不孕症诊断和评估指南中，建议年龄在35岁以上的女性，如果半年内自然受孕失败，就需要考虑进行不孕的诊断和评估。在不孕的女性中，约25%有排卵障碍，排卵障碍已成为不孕症的主要原因之一。喜师通过临床实践认为，不孕的原因主要为脾肾亏虚，冲任不调。此外，现代人不良的生活作息习惯以及生活工作压力带来的情志不畅也是不可忽视的病因。其治法为在补益脾肾、调补冲任的同时，运用分期调经的方法以达到“助孕”的目的。

分期治疗，调经助孕

助孕之道重在调经。喜师治疗排卵障碍型不孕症的主要方法就是“调经”，即喜师常说的“种子先调经”，主要运用喜氏传承的分期调经法。该法主要依据月经不同时期阴阳消长转化的特点，将月经周期分为行经期、月经后期、月经间期、月经前期，在不同时期，治疗的侧重点也各有不同。

行经期(为月经来潮期)以行气活血通经为主，以四物汤为底方，常用药有当归、川芎、熟地黄、川牛膝、益母草、泽兰、香附、炙甘草等。经后期(约为月经净后一周，排卵期之前)，这个时期治法上侧重补肾兼以理气，以五子衍宗丸及六味地黄丸方化裁，常用药有当归、炒白芍、川芎、熟地黄、山茱萸、女贞子、菟丝子、覆盆子、党参、黄芪、炙甘草等。经间期(排卵期)侧重温阳通络，行气活血，常用药有当归、川芎、熟地黄、葛根、路路通、菟丝子、淫羊藿、党参、黄芪、香附、怀牛膝、炙甘草，一般口服2～3天即可。经前期(排卵后到下次月经来潮前)为阴充阳长，肾阳渐旺，胞宫温暖待孕，聚血养胎阶段，治疗上侧重育阴养阳，注意在平补肾阴肾阳的前提下，可稍佐理气之品，谨防大量辛温走窜动血之药影响妊娠。常用药有当归、炒白芍、川断肉、杜仲、白术、熟地黄、菟丝子、鹿角霜、党参、黄芪、制香附、炙甘草等。在以上基本用药基础上，若肾阳虚则酌加巴戟天、仙灵脾、紫石英、补骨脂、鹿茸等补益肾阳的药物，若肾阴虚则酌加生熟地、女贞子、旱莲草、桑椹、枸杞子等，若肝郁甚则酌加佛手、柴胡、郁金等疏肝解郁之品，若脾困夹湿则酌加白茯苓、怀山药、莲子、砂仁、陈皮以祛湿醒脾，若心神不安则酌加柏子仁、酸枣仁、远志、茯神等安神之品。总之，是其证，用其法，遣其方，调经需要时日。在辨证准确的前提下，用药应尽量平和、轻重有节以图阴阳平衡，切忌燥猛峻烈之药伤正。

夫妻同诊，重视细节

喜师诊疗不孕症一般都要求丈夫陪同妻子双方来诊，并对双方都进行问诊和把脉，其原因有三。首先，方便确定不孕的男女双方健康影响因素。夫妻双方对自身及配偶各方面的讲述比通过单方面了解更全面，若为男性原因亦方便劝其去进行专科检查。其次，男方陪同来诊有利于了解患者家庭是否和睦，饮食是否健康，有无不良的生活习惯，这些都是引起不孕的不良因素，很多患者来诊时往往会隐瞒一些不良嗜好及习惯。由于患者的情志状况也对排卵有影响，所以请其配偶陪同来诊具有客观了解病情的积极意义。最后，通过夫妻双方来诊，可以使双方更加了解诊疗的内容及目的，有利于诊间教育，使双方彼此了解和理解，可达到互相关爱、互相敦促，促使患者积极配合治疗的目的。

孕后保胎，巩固疗效

一般由排卵障碍引起的不孕症患者怀孕后，喜师都会要求其随诊一段时间保胎。喜师认为，此类患者脏腑气血素有不足，虽经中药调治一段时间后有所恢复，但仍存在胎元不固的风险。况且妊娠初期患者身体、心理各方面急剧变化，很多患者又是初次妊娠，多有紧张焦虑、不了解注意事项的情况，很容易导致胎动不安。临床实践发现，妊娠初期保胎是不孕症患者顺利过渡到妊娠稳定期的关键。

喜师保胎治疗通常在患者同房后的一周之内就开始了。一般在这个时期实验室检查很难测出妊娠的结果，但结合望闻问切，很多时候可以初判患者妊娠的可能性。喜师在这个时期就会格外注意遣方用药，若判断脏腑气血亏虚则果断开始予以保胎治疗，如用寿胎丸及保胎丸结合患者实际情况进行加减。一般肾虚用续断、桑寄生、苎麻根、菟丝子等补肾药，脾虚则用党参、炙黄芪、白术、莲子、砂仁等健脾益气，若有腰酸伴少量出血则予仙鹤草、旱莲草、阿胶珠、灶心土等止血安胎。

另外，喜师还非常重视妊娠后的注意事项：妊娠早期宜安静、快乐地养胎；要充分休息，避免劳累；不去有安全隐患的地方；忌大悲大喜；忌同房；动作宜缓不宜疾，忌踮脚拿高处的物体，忌弯腰下蹲捡低处物体；饮食需清淡，营养均衡，忌生冷辛辣及黏腻碍脾之物，可吃有食疗作用的食物，如莲子、黑鱼、牛肉、乌骨鸡等。另外，家人的关怀也很重要。喜师一般会嘱咐随行家属，尤其是丈夫，为孕妇营造一种较轻松愉快的家庭氛围，避免家庭冲突，在饮食、起居、情志各方面关心患者所需。临床实践发现，这些细节往往都可以影响到妊娠结局。所以，无论医生还是患者，都需要重视妊娠后的养胎和保胎细节，以提高临床疗效。

验案举隅

周某，29岁，已婚，职员。初诊：2016年3月2日。未避孕未孕3年。患者月经不规律，13岁初潮，经期5～7天，月经周期60～120天，经量少，色淡红，乳胀，腰酸，口干，便秘，夜寐多梦，末次月经2015年11月26日。外院诊断为多囊卵巢综合征，曾口服炔雌醇环丙孕酮片半年，停服3个月后月经仍不规律。舌红苔薄白，脉细弦。此为不孕症之肾虚冲任失调，拟方补肾益冲任。方用菟丝子15 g，川断肉15 g，覆盆子12 g，山萸肉10 g，黄芪15 g，党参15 g，制黄精15 g，怀山药10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，桑寄生10 g，鸡血藤15 g，桑椹子10 g，麦冬10 g，川厚朴10 g，炙甘草5 g，7剂。水煎，分两次温服。

二诊：2016年3月21日。月经尚未行，夜寐欠佳，续前法，拟方如下：菟丝子15 g，川断肉15 g，鸡血藤15 g，炒白芍15 g，柏子仁10 g，怀牛膝10 g，酸枣仁10 g，覆盆子12 g，巴戟天10 g，桑寄生15 g，制狗脊15 g，粉丹皮10 g，麦冬10 g，炙甘草5 g，7剂。水煎，分两次温服。由于患者下次无法续诊，予麒麟丸2盒从第二周开始按说明服用。

三诊：2016年4月17日。月经尚未来潮，续前法，前方加减：补骨脂10 g，紫石英30 g(先煎)，覆盆子12 g，菟丝子15 g，川断肉15 g，紫河车10 g(分冲)，当归身10 g，制黄精15 g，炒白芍15 g，桑寄生15 g，怀山药15 g，炒白术10 g，白茯苓10 g，麦冬10 g，黄芪15 g，炙甘草5 g，10剂。水煎，分两次温服。

四诊：2016年5月8日。末次月经2015年11月 26日，夜寐转安，二便调，舌脉同前，续前法，拟方如下：补骨脂10 g，紫石英30 g(先煎)，益母草15 g，西川芎6 g，仙灵脾10 g，炒白术10 g，白茯苓10 g，川牛膝10 g，麦冬10 g，肥玉竹10 g，炒白芍15 g，粉丹皮10 g，鸡血藤15 g，炙甘草5 g，10剂。水煎，分两次温服。

五诊：2016年5月22日。前方加减：补骨脂10 g，紫石英30 g(先煎)，党参15 g，黄芪15 g，覆盆子12 g，怀山药15 g，当归10 g，桑椹子10 g，枸杞子10 g，鸡血藤15 g，炒白芍15 g，制狗脊15 g，菟丝子15 g，川断肉15 g，麦冬10 g，炙甘草5 g，10剂。水煎，分两次温服。

六诊：2016年6月26日。月经于2016年6月7日来潮，续前法，经后期用药：补骨脂15 g，紫石英30 g(先煎)，党参15 g，黄芪15 g，炒白芍15 g，巴戟天10 g，麦冬10 g，怀山药15 g，大熟地10 g，怀牛膝10 g，当归身10 g，桑椹子10 g，紫河车5 g(分冲)，炙甘草5 g，7剂。水煎，分两次温服。

七诊：2016年7月6日。末次月经6月7日，得孕脉，查血人绒毛膜促性腺激素阳性，时有腰酸，少腹不舒。建议卧床休息，愉快恬静养胎。予补肾安胎，拟方如下：党参15 g，炙黄芪15 g，菟丝子10 g，川断肉10 g，炒杜仲10 g，桑寄生15 g，炒黄芩5 g，炙甘草6 g，共7剂。水煎，分两次温服。其后随诊安胎，彩超提示宫内妊娠。患者足月顺产一女婴。

按：该患者从初潮开始至来诊期间，月经周期错后10余年，且有月经过少的病史，虽婚后备孕开始重视，但由于此前数十次监测排卵，从未成功测得成熟卵泡，口服西药后疗效不佳，来诊时怀有焦虑和自卑情绪。所以喜师先耐心听取患者的诉说，鼓励、劝导患者重新树立信心，放松心情，患者情志状况得到了明显的改善。经四诊合参可知，此为肾虚日久，任脉欠畅，冲脉虚，故见月经量少、月经周期错后、腰酸等症。由于患者焦虑日久，久思伤脾，化血乏源，且久虚生热，热扰心神，故可见月经量少，色淡红，夜寐欠佳，大便秘，口干等。此外，患者乳胀、脉有弦意，可知兼有肝气郁滞。故治法上以补肾调冲任为大法，兼以健脾养血理气。结合喜氏妇科分期调经的方法，用药上以补肾为主，兼养血健脾，酌加通络疏肝之品，根据月经的不同时期，加减用药。此外，如本案早期切得孕脉一样，临床中很多情况下(无论患者备孕与否)都可能切得此脉。所以医者需格外注意，从而做到早期干预，对早期妊娠的患者予以安胎治疗，以期未病先防。

喜师治疗排卵障碍性不孕症具有分期调治、重视调摄、早期保胎等诊疗特点。用药平和、药味精简、轻重有节、药食并用亦为喜师用药风格，因此喜师所开方大多简廉。侍诊多年，我们未见喜师用过峻猛燥烈之品，对于肝郁气滞证的治疗也仅用寥寥两三味中药，常用有佛手、柴胡、香附、郁金、陈皮，用量大多在6 g左右，对肝郁较轻的患者仅一味佛手6 g。喜师重视诊间问诊，会耐心倾听患者讲述情况，了解患者所苦。常常会有那些看似开朗的患者突然开始哭泣，此时喜师不问缘由，轻轻安慰，使患者慢慢平复，其后患者肝郁气滞程度即大减。这种胜似用药的诊间治疗，亦为喜师体恤患者、传承喜氏家训“仁慈、博爱、谦和、敬业”的具体体现，也为同道治疗肝郁气滞型排卵障碍性不孕症患者提供另一种思路。

(本文蒙喜棣老师审阅，谨表谢忱！)