陈叔达“通、清、调”三法治疗儿科疾病经验*

上海市嘉定区中医医院(上海，201899)

陈氏儿科发轫于上海市青浦区传承至今共历八代的蒋氏世医。陈氏儿科创始人陈叔达师从蒋氏世医第四代传人蒋明华门下的金文彬。陈叔达1942年回到上海市嘉定区行医，适逢疫病流行，因治愈患儿无数，从而声名鹊起。陈叔达曾任原上海市嘉定县城厢镇卫生院(上海市嘉定区中医医院前身)副院长，著有《中医儿科传心录》(再版时更名为《陈氏儿科心传》)。陈氏儿科于2017年入选第七批嘉定区非物质文化遗产名录[1]。陈叔达在其著作中论述“疳热”时，系统提出采用“通法、清法、调法”三法分层治疗疳热，即“先用通法除去肠虫积热”“次用清法除低热和余积”“最后只需用调法”。然查其临证及著作论述，治疗儿科疾病无不贯穿“通、清、调”三法分层治疗的学术观点，兹论述如下。

通 法

北齐医家徐之才云“通可去滞”，张从正亦云“惟以血气流通为贵”。陈叔达也非常重视通法，指出，“药物进入人体，务使流通才起作用”。其通法包含以下两方面的内容。

1.急则通窍醒神

《素问·标本病传论》载：“谨察间甚，以意调之。间者并行，甚者独行。”后世医家据此提出“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。陈叔达常采用通法治疗小儿急症以达到“急则治其标”的目的。如治疗缠喉风，常“速用通喉救急方和冰黛散吹入喉咙，接后服通喉汤”[2]。在早期缺医少药的年代，对于喘咳危急症，医生尚未到达时，陈老嘱患儿家属“先以土方用鲜蚌洗净外壳后，切开一孔隙，以其泌出之黏滑液，喂进儿童之口，往往可使痰声缓，喘稍平，张眼从昏迷状态中清醒过来”[2]。对缠喉风缺少通喉救急方、冰黛散等药物时，陈老也采用上述急救方法。对于小儿急惊风，如患儿便秘或当天未大便者，急先灌肠泄热，使下道得通，如此清气乃升，呼吸畅通，血脉运转正常，筋渐弛，心跳缓，神志自清。

2.重视通下，给邪气以出路

陈老重视患儿的大便情况，常运用通下法治疗，以达到给邪气出路的目的。对其著作《中医儿科传心录》中所列方剂进行统计发现，全书共著录陈老创制的口服方剂127首，其中含有通便药物的达32首，占全部方剂的25%；在所列方剂下注明便秘患者加减方法的占23首；10种疾病(喘咳、缠喉风、食积、胀、盘肠气、小儿疝气、麻疮、浮肿、癫痫、青块紫癜)中，强调就诊患儿如在问诊中发现大便秘结或干硬，甚至超过2天未大便者，主张用甘油灌肠通便。127首方剂中，含有通便药物、注明便秘用药加减法、甘油灌肠3种方法载其一者54首，占全部方剂的43%，足以见陈老对通下的重视程度。

陈老在诊治呼吸系统疾病时，重视“肺与大肠相表里”的学术观点，认为“下气畅行有助于肺之功能”。在论述治疗呼吸系统疾病百日咳时，对需重视通便做了详细论述，“百日咳患者，每多大便干燥，燥火升而咳尤频繁。肺与大肠相表里，清肺必须清肠，肠清则痰积易下，气得顺降而肺逆可平，所谓‘浊气得降，清气得升’，润下即所以宣肺也”。他还认为，“上气宜清，须有浊气之出。细菌和毒邪之排除，都要较大的畅通，痰涎之排出，一在口吐，但有的痰到食道而下咽，所以大便必须日日通利。大便不通，助长气逆、火冒、积痰……所谓‘肺与大肠相表里’者，肺有咳病，必须关心大便如何。肺燥、气逆、痰喘等症的治疗，都要使大便畅利。如果有便薄、泄泻而剧咳者，先顾肺咳，不必治泻”。在治疗喘咳时，还主张“必须治热通便，此为与成人治法之不同处”。治疗乳娥，他认为“火宜向下，水宜上升，欲使火势下降，必须用降火之药。大便干结，应大胆用攻下、润下之药……火势下降或疏泄之后，肿势自会消退”。在用药方面，多处体现出“通”的理念。如治疗百日咳之“百象汤”、喉头赤肿之“通利剂”、龈肿之“和顺剂小方”、口舌生疳之“清利剂”，均以火麻仁润肠以宣肺。

清 法

叶天士在《幼科要略·总论》云:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。” 《宣明方论·小儿门》亦云:“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。” 清法是在通法祛除主要邪气基础上，进一步清除余邪。陈叔达认为，生理上小儿为纯阳体质，感受外感疾病后在病理生理上易从热化。因此，治疗时应重视儿童“易从热化”这一病理生理特点，以清法为要，清除邪气。在陈叔达《陈氏儿科心传》所载127首方剂中，仅方名包含“清”法表述的就有24首。

1.口咽部疾病重清热解毒养阴

口咽部为呼吸、进食的必经之地，既是细菌、病毒致病的入口，也是肠胃和肺病之邪排出的通道。陈老认为，口咽部疾病，虚证或为阴虚内热，虚火上炎，或为津液不能上达，失于濡润；实证或为外邪侵袭，或为肠胃积滞，运化失司。因此，陈老在治疗口咽部疾病时，既清热解毒，祛除外感邪气，又清热养阴，使虚火得降，津液上达。在治疗口咽部疾病的19首方剂中，12首均用到清法，常选用大青叶、金银花、蒲公英、薄荷、黄芩等清热解毒之品以祛除外感邪气，选用生地、玄参、麦冬清热养阴，其中玄参还有通便之效，达到通清并用之功。

2.肺系疾病清热制毒祛邪

陈叔达认为，儿童肺系疾病多为细菌、病毒等外邪感染所致，常引起发热，此为毒邪猖獗之象，主张在治疗上服用清热解毒以制毒祛邪的对症药物。如陈老自创的治疗儿童百日咳的百象汤，以秦皮、地龙清热，象贝母清热化痰，给邪以出路[3]。

对于喘咳，陈叔达认为，喘必有热，热升无降，热升气升，呼吸急促，痰涎壅阻肺窍而喘。在治疗上，陈老常选用自拟麻杏汤以辛凉宣泄、清肺平喘。方中麻黄配石膏宣泄肺热，苏子降气宽中，麦芽消积，白前、橘红消痰降气。

3.胃肠疾病重清热养阴

《临证指南医案》有言，“阳明燥土，得阴自安”，加之儿童“易从热化”的病理生理特点。陈叔达治疗胃病时，主张“宁胃”，采用清法，清其胃热，养胃阴以制胃热。如治疗胃热消谷善饥的胃疸病，常选用清胃剂，以生石膏、焦山栀、黄柏清胃热，生地、鲜石斛、胡黄连滋养胃阴。

陈老所处的年代，疳症和痢疾多发，因此，他尤其擅长治疗此两种病症。其中，在论治疳症时，其明确提出“通、清、调”三法。在治疗疳症时，对存在阴虚内热或积热的患儿，常使用清法代表方清凉汤治疗。清凉汤由鲜石斛、赤芍、淡竹叶、柴胡、枳壳、地龙、白薇、生甘草、玄参、丹皮组成，方中以丹皮、赤芍、地龙、柴胡、淡竹叶清热，鲜石斛、玄参、白薇养胃阴。在其他采用清法治疗疳症的方剂中，也常选用金银花、银柴胡、胡黄连、生石膏等清热，沙参、麦冬、枸杞子养阴。

陈老认为,痢疾由病菌引起，治疗宜解毒(抑制病菌)、行气。治疗疫毒痢等严重疾病，常重用苦寒之剂，以期达到抑制病菌之效。针对病菌的治疗，陈老常在紫花地丁、金银花、蒲公英、苏梗、马齿苋、白头翁、秦皮等清热解毒利湿药物中择其一二味。针对痢疾中的湿浊邪气，陈老常选用北秫米与白芍配伍，取北秫米除湿和胃、解毒和白芍敛阴、缓急止痛之功。陈老还认为，北秫米配白芍，北秫米可成浆液，使药汁停留缓行，增加抑菌之功，而白芍可解除肠道痉挛，促进肠道上皮细胞新陈代谢。

调 法

《素问·至真要大论》载:“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”陈叔达认为，调法主要用于病至后期，邪渐去而正已虚，或疾病表现为正气亏虚为主，邪气不明显时。此时重在扶正以善其后，以固其本，达到阴平阳秘的目的。

陈老认为，在口咽、肺系疾病的恢复期，患者常元气大伤，津液不足，故临证需注重调补阴液。如乳蛾后期伴津液不足时，常选用清养汤养阴滋阴、平肝凉血。在调补阴液的同时，还注重肺脾同调，补益肺脾之气，常选用生脉散、白扁豆、麦芽等。陈老认为,脾与胃是抑制和兴奋的协调统一，故注重宁胃和悦脾并举。胃喜湿恶燥悦香，脾喜燥恶湿，选药时主张香而不浊，燥而不耗津，常选用生山楂、生麦芽消食助运，人参、白术补脾胃之气。

“通、清、调”三法的综合应用

临床错综复杂，单独用某一治法无法适应复杂的病情。因此陈老对“通、清、调”三法的运用，常根据疾病特点组合使用，在组方上常通清、通调、清调并用。通清并用者，如治疗疳热的清利剂，以火麻仁、生地、玄参通腑泄热，金银花、丹皮清热；通调并用者，如治疗胃疸的滋润汤，以火麻仁、知母通腑清胃热，太子参、生山楂、生地、玄参健脾益气、滋养胃阴；清调并用者，如治疗乳蛾的清养汤，以丹皮、地骨皮、煅石决明清余热，生地、玄参、枸杞子滋养阴液。

治疗疾病时，陈老常根据患者所处疾病的不同阶段，组合使用“通、清、调”，建立了“通、清、调”三法综合应用的范式。如治疗疳热，有积热者，先用九黄末(九制大黄、黄芩、甘草，研粉用)，接着服用清利剂，此为通清兼用之法；阴虚内热者用通清之法，选用清凉汤；积热清、体温正常者用调法，选用养胃汤。

总之，陈老在治疗时，“强调有邪务去，要准、要快、要尽，苗苗不容一刻有邪，何况一而再，再而三，更不容伤叶、伤茎、伤根(比喻气、阴、脾)；无邪先调中州，使上下顺，气血畅；理虚则不执补，不蛮补，医护药食相结合，促其自强为善补”。