孙彬教授诊治糖尿病经验 *

季聚良

(河南省中医院内分泌科，河南 郑州 450002)

孙彬教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医五十余载，对消渴(糖尿病)的治疗有独到见解，主张从脾论治糖尿病(diabetes mellitus, DM)，并在此基础上形成了比较完整的理论及治疗体系。中医药治疗消渴(糖尿病)有着举足轻重的作用，目前呈现出百花齐放、百家争鸣的局面，包括“从脾论治”“从肝论治”“三消论证”“瘀血论证”糖尿病等学术思想。孙彬教授结合古代医家的认识和现代医家的研究，以及个人临床经验，承古纳今，倡议“从脾论治”糖尿病，并提出“阴虚燥热是本病发生的实质”“脾肾虚是本病不可治愈的根本”“瘀血是导致并发症的基础”等学术观点。结合患者临床5种不同证型的表现，在益气健脾的基础上，分别进行清热泻火、养阴生津、补肾填精、芳化和中、活血化瘀等五法辨证治疗。消渴舒丸作为孙彬教授五十余年的学术精华，有益气健脾、养阴生津、清热润燥、滋水除烦之功效，不仅能够降糖、改善临床症状、提高患者生活质量，还能改善患者胰岛素分泌时相、改善肠促胰岛素分泌及效应等。现将孙彬教授诊治糖尿病(消渴)经验与同道共享，不足之处，恳请斧正。

1 学术思想

1.1 病名认识

孙彬教授对于消渴的认识，始于病名。消渴之名，始见于《黄帝内经》，谓：“二阳结谓之消。”并提出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”及“胃热则消谷，谷消故善饥”的理论。孙彬教授认为，糖尿病的发病因素与体质肥胖和过食肥甘有关；并根据该病的发病原因及临床证候的不同，认为其应属中医学“消渴”“消瘅”“膈消”“肺消”“消中”等范畴。

1.2 学术观点

1.2.1 阴虚燥热是DM发病的实质

对于消渴的认识，历代医家大多从三消进行辨证，口渴多饮为主症者辨为上消，多食易饥为主症者辨为中消，小便频多者辨为下消。认为病因与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调，以及劳欲过度有关。病机特点为阴津亏损、阴虚燥热，以阴虚为主、燥热为标，病变脏腑在肺、脾胃、肾。这些观点目前仍在指导着临床，但存在着不足。孙彬教授认为，临床上患者不管有无明显的三消症状都会有阴虚燥热的表现，只是有程度上的差异；而且大多数DM患者随着病程进展多具有神疲乏力、气短身困、虚胖、足踝水肿或日渐消瘦、容易感冒等正气虚弱的征象。因此，经多年的临床研究，结合古代众多医家论述，孙彬教授认为阴虚燥热是糖尿病发病的实质，滋阴清热、生津止渴这一治则贯穿于DM治疗的全过程。

1.2.2 脾肾虚是DM不能治愈的根本

现代人生活水平提高，生活方式不健康，社会压力、生活压力日益增大，这些因素会损伤脾胃功能。《黄帝内经》记载：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾脏可以把饮食转化为水谷精微和津液，并且能够输布到全身各个脏腑。脾胃运化功能失职，水谷精微和津液吸收障碍，日久脏腑阴津亏损，而脾主肌肉四肢，肌肉失于滋养，可见肌肉瘦削、日久肾虚失养、通调水道功能失职，临床可见胰岛素抵抗及胰岛细胞功能下降等，使血糖难以控制。明代李挺《医学入门·消渴》也曾明确指出：“治渴初以养肺降心，久则滋肾养脾……然心肾皆通于脾，养脾则津液自生。”从而体现出健脾养脾治疗消渴的重要性。《备急千金药方》消渴门载方32首(单方不计)，其中用人参6方，用黄芪2方，参芪合用2方，即31%的方子都用了人参或黄芪，更加突出益气健脾的重要性。脾虚日久及肾，肾虚导致固摄失职，蒸腾气化不足，水液代谢失常，病情进一步加重，因此孙彬教授提出了“脾肾虚是消渴病不能治愈的根本”的观点，发表了《从脾论治DM浅析》[1]《再论DM从脾论治》[2]等文章，提出了治疗DM以益气健脾为主的治疗原则。

1.2.3 瘀血是并发症的基础

消渴日久可发生血脉瘀滞，临床可见肢体麻木、刺痛、视物模糊、心悸胸闷、胸痛、眩晕、尿浊或有泡沫、水肿等，甚至出现阴损及阳的表现，均为消渴变证，即糖尿病并发症。孙彬教授据此提出了瘀血是DM并发症的基础的观点。西医学认为，糖尿病并发症的发生与高糖毒性、高脂毒性引起的血管硬化、血管内皮损伤、炎症因子过度表达有关。古代医学也发现，消渴的发病与瘀血有关，瘀血可以导致消渴，消渴日久又可产生瘀血。如《灵枢·五变》载：“其心刚，刚则多怒，怒则气逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，转为消瘅。”指出消渴是因大怒气逆，气血不畅，瘀血内停，蓄而化热，灼伤阴津则浓缩，黏稠不畅，日久可以产生瘀血。

关于瘀血发渴的机制，唐荣川在《血证论》一书中论述得很明确，曰：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”虽然古代的消渴不完全等同于现在的糖尿病，然而古人的这些认识对于研究DM并发症不无启发。而DM发展到一定程度，尤其是合并慢性血管及神经病变等常伴有瘀血表现，诸如：肢体疼痛，麻木，皮肤颜色青紫，心前区疼痛，痛处固定不移，面部晦暗，半身不遂，妇女闭经，舌质紫暗、有瘀斑瘀点，舌下脉络青紫、怒张等。鉴于血瘀与糖尿病血管病变关系密切，瘀血是形成血管病变的重要病理基础，孙彬教授提出：血瘀是DM并发症发生的关键，活血化瘀是治疗DM并发症的重要法则。

2 治 疗

2.1 基本方治疗

随着西医学的发展及人们健康意识的逐年增强，糖尿病的发病率逐年升高，使临床上有相当比例的患者“三多”症状不明显，按中医分型辨证治疗较困难，因此孙彬教授根据本病的基本病机和治则，通过大量临床疗效观察，拟出了治疗糖尿病的基本方剂，药物组成：生黄芪30 g，太子参15 g，生白术15 g，生山药15 g，茯苓15 g，生地黄15～30 g，麦冬15～30 g，生石膏15～30 g，知母10～15 g，砂仁6～10 g，佩兰30 g，黄连6～15 g，天花粉15 g，甘草片6 g。方义分析：生黄芪性甘温，入脾胃肺经，有益气健脾之效；生山药有健脾生津之效，又可以补益肺肾。两者益气健脾生津止渴，共为君药。太子参益气养阴；白术、茯苓健脾祛湿，同时辅助君药健脾益气养阴生津，共为臣药。阴虚燥热是DM发病的本质，故生地黄、黄连、麦冬、天花粉、石膏、知母滋阴清热润燥；砂仁、佩兰和胃化湿，同时防止养阴药滋腻脾胃之弊，共为佐药。甘草调和诸药以为使。纵观全方，其有益气健脾、养阴生津、化湿清热之效。运用经验：①临床运用此方，对于DM前期、早期轻度代谢综合征，有轻度乏力、疲劳、口干或渴，眼干或无症候者，空腹血糖(FBG)6.5～7.8 mmol/L，餐后2小时血糖(PBG)8.5～11.0 mmol/L，血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)稍高者，1 d 1剂，水煎500～600 mL，分2次服，1个月为1个疗程。大部分病例经过1～3个月、多则6个月的治疗，实验室指标可正常，症状消失，延缓数年或数十年发展为糖尿病。中间有反复者，仍如法治之，又可痊愈。如血脂较高者，可加何首乌15 g，山楂10～15 g，决明子10～15 g，丹参30 g。诸药打粉，1次10 g，1 d 2次，冲服。②肝功能异常同时患有糖尿病者，均可拟上方辨证加减治疗，根据患者肝功能、血糖、血脂及糖化血红蛋白(HbA1c)等情况，可在上方基础上加：茵陈30 g，败酱草30 g，砂仁6～10 g，醋白芍15 g，香附6～10 g，柴胡10～15 g 等。如此，既可改善症状，又可降糖、降酶、降脂，使肝功能恢复正常，使血糖达到较低水平或正常。③口服降糖药物或者注射胰岛素血糖血脂难降者，守上方辨证加减，血糖、HbA1c可控制达标且症状缓解者屡见不鲜。

2.2 消渴的辨证论治

以益气健脾为基础，结合患者的不同临床特征，从5个方面进行辨证论治。

2.2.1 热邪偏重伤津耗液

主症：口渴多饮、喜冷饮，口干咽燥，尿频、量多色黄，大便秘结，舌干红，苔黄燥，脉细数。治宜益气健脾、清热泻火，以四君子汤、白虎加人参汤加减。四君子汤益气健脾；白虎加人参汤有清热、益气、生津之功效，用于火热迫肺上消多饮者。两方合用，则益气健脾、清热生津。药物组成：人参6～15 g，生白术10～15 g，茯苓10～30 g，生山药15～30 g，生栀子10～15g，生石膏15～60 g，知母10～15 g等。全方扶正祛邪，邪正兼顾。

2.2.2 阴津亏损

主症：乏力气短，口干口渴，双眼干涩，大便干结，舌红，少苔，脉细无力。治宜益气健脾、养阴生津，以黄芪汤、玉泉丸加减。黄芪汤源于《瘟疫论》，有健脾益气、养血固表之效；玉泉丸源于《仁斋直指》，有养阴生津、止渴除烦、益气中和之效。两方合用，则可益气健脾、养阴生津、止渴除烦。药物组成：生黄芪15～50 g，白干参10～15 g，北沙参15～30 g，石斛15～30 g，西洋参6～10 g，生地黄10～30 g，麦冬15～30 g，天花粉15～30 g，玄参10～30 g，葛根15～30 g等。

2.2.3 肾阴亏虚

主症：乏力气短、五心烦热，腰膝酸软、眩晕耳鸣，潮热盗汗，舌红，少苔，脉沉细。治宜益气健脾、补肾填精，以归脾汤、参苓白术散、六味地黄汤加减。归脾汤益气健脾，补血养心；参苓白术散补脾胃，益肺气；六味地黄汤滋阴补肾。诸方合用，益气健脾，补肾填精；同时兼固肺、脾胃、肾上中下三焦，五脏相关，生生不息。药物组成：红参6～15 g，白术10～15 g，茯苓15～30 g，山药15～30 g，山萸肉10～15 g，五味子10 g，熟地黄15～30 g，泽泻10～15 g，何首乌15～30 g，肉苁蓉15～30 g，益智仁10～15 g，桑螵蛸10～15 g。

2.2.4 脾虚湿盛证

主症：形体肥胖，乏力气短，胸部痞闷，口干口苦，肢体困重，舌质淡，舌体胖大、边有齿痕，苔白厚或厚腻，脉沉细或濡。治宜益气健脾、芳化和中，以七味白术散、兰香饮子加减。七味白术散源自《小儿药证直诀》，具有健脾益气、和胃生津之功效。兰香饮子源自《张氏医通》，记载：“此五脏之溢也。名曰脾瘅。治之以兰，除陈气也，兰香饮子。”“中消，脾液上乘口甘者，兰香饮子。”其有芳香化湿、滋阴除热之效。两方合用，益气健脾、芳化和中、滋阴清热。药物组成：党参15～30 g，苍术10～15 g，茯苓10～15 g，山药15～30 g，天花粉10～15 g，藿香10～15 g，木香6～10 g，佩兰15～30 g，白蔻仁6～10 g，砂仁6～10 g，紫苏10～30 g，薏苡仁15～30 g等。

2.2.5 血脉瘀滞

主症：肢体麻木、刺痛，心前区窒闷、疼痛，乏力，舌质暗，少苔或苔白，脉沉细涩。治宜益气健脾、活血化瘀，以四君子汤、桃红四物汤、逐瘀汤之类加减。四君子汤益气健脾，桃红四物汤、逐瘀汤活血化瘀。脾胃为气血生化之源，气能生血、气能行血。诸方合用，可益气健脾、活血化瘀。药物组成：人参6～15 g，白术10～15 g，茯苓15～30 g，山药15～30 g，当归15～30 g，赤芍10～15 g，白芍15～30 g，川芎10～30 g，丹参15～30 g，桃仁10～15 g，红花6～15 g，鸡血藤15～30 g，三七粉1～2 g，水蛭10～15 g等。

3 小 结

随着人们生活水平的不断提高，膏粱厚味伤脾败胃者居多，导致脾胃功能失调，运化水谷精微失职，日久阴津亏损、阴虚燥热，发为消渴。当前，就大多数患者而言，从临床表现来探讨，若视其燥热伤阴而概以寒凉泻火之药则内热未除，中寒复生，脾气益虚，形成恶性循环；因此在治疗上笔者主张“从脾论治糖尿病”“益气健脾”作为该病治疗的一项基本法则，结合《千金要方》消渴门对消渴病治疗的用药载方以及明代李梃《医学入门·消渴》的记载“治渴初以养肺降心，久则滋肾养脾……然心肾皆通于脾，养脾则津液自生”，辅以清热泻火、养阴生津、补肾填精、芳化和中、活血化瘀等，常应用五法进行辨证治疗，可以使血糖达标、缓解或消除症状，稳定血糖，提高患者的生活质量，临床疗效满意。

消渴舒丸是结合了孙彬教授临床五十余年治疗消渴经验研制的经验方，充分体现了他“从脾论治糖尿病”的学术观点，基本药物组成为红参、山药、天花粉、地黄、丹参、山茱肉、泽泻、五味子、黄连等。消渴日久，耗气伤津，津液无以上乘，故见口渴引饮，久之累及脾肾两脏；肾虚则摄纳无权，加之脾虚水精不布，下注而见小便频数，故当以补脾固肾、生津除烦为治则。方中取红参、山萸肉为君药补脾滋肾填精，山药、麦冬、地黄养阴润燥为臣药。以泽泻、黄连泻热除烦且能佐制红参、山萸肉补虚滋腻之弊；丹参一味，功同四物，且性味不燥，既补虚又能化瘀同为佐药。更以五味子敛阴生津，且能固肾摄精。诸药相伍，共奏益气健脾、固肾生津、清热润燥、滋水除烦之功效。消渴舒丸的临床观察[3-4]及实验研究[5]均提示可以降糖、改善患者症状，同时可以改善糖尿病患者胰岛素分泌时相及肠促胰岛素效应[6-7]，对于消渴舒丸的研究仍在继续深入，可谓是孙彬教授治疗糖尿病的学术精华所在。