改良斜仰卧位对腔镜心脏外科手术体位患者相关周围神经损伤及术后相关肢体功能的影响

郭凤仙

腔镜心脏外科手术具有较高的难度,需要电视影像辅助,与传统手术形式相比,具有住院时间短、创伤小及恢复速度快等显著优势[1]。在实施手术的过程中,需采取合理的斜仰卧位[2]。出现体位相关周围神经损伤的原因是长时间摆放手术体位,与肢体自然状态相违背,以至于在压迫周围神经或过度牵拉过程中出现周围神经损伤情况,导致患者丧失肢体功能,严重情况下,还会出现肢体残疾,从而引发医疗纠纷[3]。经伦理委员会批准本研究探讨改良斜仰卧位对腔镜心脏外科手术体位患者相关周围神经损伤及术后相关肢体功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年10月至2019年10月来本院行腔镜心脏手术患者78例,纳入标准：年龄<65岁；未出现肢体运动功能障碍；无糖尿病史；自愿参与研究；患者术前未出现周围神经疾病。将其等分为对照组和研究组,对照组中男22例,女17例；年龄21～63岁,平均(42.58±2.22)岁。研究组中男21例,女18例；年龄20～62岁,平均年龄(41.23±2.10)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

患者均合理摆放手术体位,术前对观察指标进行记录,与患者交接核对,询问其是否可以正常展开双上肢活动、活动度,是否出现麻木、疼痛等情况,肩关节是否出现风湿痛情况,是否有中风偏瘫史。

1.2.1 对照组 采用传统斜仰卧位,即右侧上抬手臂固定位,手术床左侧应与患者肩部平齐,合理安置侧卧位支身架,高度与患者右上臂长度相同,需由两人合作完成体位安置。手术医师于患者右侧,向手术床右侧缘移动患者,之后转到其左侧,将其上半身抬起,护理人员在其右侧将啫喱垫横向垫在其双肩胛下,啫喱垫的合理尺寸为50 cm×15 cm×7.5 cm,并维持在右肩胛侧向下肢斜15°方向,枕后垫20 cm直径啫喱头圈,之后医师将患者侧翻向自己抬高,从右侧肩胛至右髂前上棘位置。并于该位置由护理人员纵向垫入啫喱垫,合理尺寸为45 cm×10 cm×7.5 cm,于纵向放置的啫喱垫的左端搭至横向放置的啫喱垫,将患者右侧胸部抬高30°。抬起患者右侧上肢,在棉垫或厚软布上放置支身架,支身架上搭至患者前臂,将支身架的搭手板放置在颌面部上方位置,并进行合理调整,给予有效固定。促使肩关节向头部进行120°旋转,伸展拉伸右侧肋间肌肉,将U型啫喱垫垫在脚踝和双腘窝位置。

1.2.2 研究组 采用改良斜仰卧位(右侧手臂位于同侧躯干稍后方),将双层手术中单横向铺在手术床最上层,中单上缘齐连线双乳头,下缘与患者大腿三分之一处齐。手术医师于患者右侧,向手术床右侧缘移动患者,之后转到其左侧,将其上半身抬起,护理人员在患者右侧将啫喱垫横向垫在患者双肩胛下,啫喱垫的合理尺寸为50 cm×15 cm×7.5 cm,并维持在右肩胛侧向下肢斜15°方向,枕后垫入啫喱头圈。之后医师将患者侧翻向自己抬高,从右侧肩胛至右髂前上棘位置,并于该位置由护理人员纵向垫入啫喱垫,合理尺寸为45 cm×10 cm×7.5 cm。于纵向放置的啫喱垫的左端搭至横向放置的啫喱垫,将患者右侧胸部抬高30°。患者身体右侧放置右侧上肢,轻微后伸肩关节,屈曲肘关节,于手术床右侧位置齐。用手术床上最上层的中单将右侧上肢向下包裹,于手术床垫下塞入,并进行相应固定,将U型啫喱垫垫在脚踝和双腘窝位置。

1.3 观察指标

使用简式Fugl-Meyer运动功能量表评估两组患者运动功能[4],满分为30分,分数越高表明患者肢体功能情况越好。采用疼痛视觉模拟评分表评估两组患者疼痛情况,0分为无痛,10分为难以忍受的疼痛,分数越高表明患者疼痛越重[5]。术中,采用心电监护仪监护患者,观察并记录患者体位安置前后3 min收缩压、舒张压、心率变化。

1.4 统计学处理

使用PEMS 3.2统计学软件,计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后两组患者疼痛评分与运动功能评分比较

术前,两组患者疼痛评分与运动功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后,研究组疼痛评分低于对照组(P<0.05),运动功能评分高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 手术前后两组患者疼痛评分与运动功能评分比较(分,

2.2 体位安置前后两组患者收缩压、舒张压、心率比较

体位安置前,两组患者收缩压、舒张压、心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；安置后,研究组收缩压、舒张压、心率均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 安置前后两组患者收缩压、舒张压、心率比较

3 讨 论

腔镜心脏外科手术是指采用胸腔镜对心脏疾病患者展开手术治疗,与传统开放手术相比,操作方法、手术时间及手术体位摆放变化情况都有明显区别[6]。在实施传统手术方式时,患者呈平卧位,在患者身体两侧放置上肢,保持自然放松的体位。既往局限于开放心脏手术中,研究患者体位摆放相关的周围神经损伤情况[7-8]。胸骨牵开器的压迫作用也会造成周围神经损伤[7]。腔镜心脏外科手术因不同的体位摆放形式,尤其是上肢的被动体位关系,增加了发生周围神经损伤的风险[9-10]。目前,仍未明确关于体位相关周围神经损伤的发病机制,影响因素包括局部炎症、局部压迫、缺血缺氧及过度牵拉,其原因是传统斜仰卧位在安置过程中,需要安装支身架,并在支身架上固定患者右上肢,促使肩关节向头部进行120°旋转,伸展拉伸右侧肋间肌肉,导致出现肩臂相反的牵拉方向,从而损伤臂丛神经,促使患者术后出现上肢麻木、肩臂酸痛等情况[11]。在采取改良斜仰卧位时,是在患者身体右侧放置右侧上肢,轻微后伸肩关节,防止因反作用力使患者出现不适感造成肢体损伤,降低了发生术后上肢麻木和肩臂酸痛的概率[12]。本研究结果显示,术后研究组疼痛评分为低于对照组(P<0.05),运动功能评分高于对照组(P<0.05)；体位安置后,研究组收缩压、舒张压、心率均低于对照组(P<0.05),可见,改良斜仰卧位更能维持稳定的心率波动,保证患者在手术过程中的舒适感。

综上所述,心脏外科手术患者采取改良斜仰卧位,能够减少神经损伤,确保手术安全性,值得临床推广应用。