高频超声在儿童髋关节积液相关疾病诊治中的应用

胡君，杨未晓

(重庆市九龙坡区第二人民医院超声科，重庆 400052)

0 引言

髋关节积液是由于髋关节滑膜充血、水肿、渗出，渗出液集聚于前隐窝内，使前隐窝增宽，是多种髋关节及其周围组织疾病的共同病理改变[1]。髋关节积液患儿临床表现相似，患侧髋关节疼痛，活动受限。引起儿童髋关节积液的病因较多，常见的疾病包括髋关节暂时性滑膜炎、化脓性髋关节炎、股骨头坏死等[2]。髋关节由髋臼和股骨头构成，位置较深，是人体最要的负重关节，髋关节关节囊和韧带厚实坚韧，且周围肌肉软组织丰富，因此体格检查往往难以发现髋关节积液。正侧位X片可以较为清晰的髋关节的骨骼改变，但诊断髋关节积液的灵敏度和特异性较差，仅髋关节大量积液时表现为髋关节间隙增宽，对临床诊断意义不大。计算机断层扫描和核磁共振成像检查能更灵敏和清晰地显示髋臼和股骨骨性结构及髋关节周围肌肉软组织的变化，但检查费用昂贵，计算机断层扫描检查辐射剂量更大，绝大多数患儿不能配合检查，需要镇静后方能完成检查，不易被患儿家属接受，不适合动态随访髋关节积液情况。高频超声具有操作简单，成像速度快、费用低，安全无辐射性、可重复性强等优点，能够早期发现髋关节积液，准确性高，并能够动态观察积液量及性质变化，为儿童髋关节疾病的临床诊断和治疗效果评估提供参考依据，在临床中得以广泛应用[3-5]。因此，正确识别儿童髋关节积液相关疾病的高频超声图像特征，有利于明确疾病诊断，有利于指导疾病治疗及协助疗效评估，具有重要的临床意义。本文就高频超声在儿童髋关节积液相关疾病诊治中的临床应用进行综述。

1 高频超声检查

超声检查是利用正电效应将超声脉冲反射回波转化为电信号，不同组织内的超声波电信号存在差异，最终可得到组织内部超声图像，显示组织解剖结构。随着高频超声的研发应用，超声检查的分辨率大大提升，图像清晰度显著提高，高频超声检查能够可更加清晰地显示病变部位的解剖结构变化情况。

儿童髋关节的高频超声检查常采用前外侧切面检查。髋关节是负重关节，且股骨颈存在前倾角，髋关节积液首先集聚在股骨颈前面的关节间隙内，采用前外侧切面检查可早期发现髋关节积液情况。患儿安静仰卧位，双腿自然伸直，首先采用髋关节外侧纵向扫查采集髋关节冠状切面声像图，探查髋臼位置，于髋关节内外横切面探查股骨头与髋臼的位置关系。然后，于髋关节前侧重点探查，探头方向与股骨颈长轴方向一致，即腹股沟韧带中点与大转子下缘连线。前外侧切面声像图可清晰显示皮肤软组织、前侧关节囊、髋臼前缘、股骨颈前隐窝、股骨头、股骨颈骺板和股骨颈等结构[6]。

股骨颈前隐窝是前侧关节囊后壁向后上方翻折覆盖股骨颈骨膜形成的间隙，其前后径在骺板与关节囊连线的中点处测量。正常髋关节前间隙内有少量生理性滑液，其厚度为0.2-1.6mm(平均约1mm)，超声声像图一般不易显示。当髋关节滑膜由于创伤、炎症等因素刺激时，髋关节滑膜充血水肿和渗出，渗出液集聚于前隐窝，两侧滑膜之间的液体使前隐窝增宽，在超声声像图上表现为液性暗区[7]。前隐窝厚度因年龄和个体化差异导致测值略有差异，前国内外尚无统一标准值，因此双侧髋关节对比检查有利于发现异常。在儿童，当前隐窝前后径大于5mm，与健侧差值大于2mm，即可诊断髋关节积液。

彩色多普勒血流显像可检测髋关节的血供情况，并测量滑膜细小动脉血流速度。滑膜内血供情况可分为四级：未探及血流信号为0级，探及少许血流信号为1级，血流信号分布不足二分之一滑膜面为2级，超过二分之一滑膜面为3级[8]。

2 髋关节暂时性滑膜炎

髋关节暂时性滑膜炎是儿童常见的髋关节滑膜非特异性炎症，具体病因尚不清楚，多继发于上呼吸道感染，可能与病毒感染、过度活动、创伤和变态反应等因素有关，临床表现多为急性髋关节疼痛，髋关节活动受限，患肢跛行，或膝关节疼痛等。单纯靠临床表现难以和髋关节结核、化脓性髋关节炎、幼年特发性髋关节炎、股骨头坏死等疾病相鉴别。为明确诊断以使得患儿得到准确的治疗方案，需要对患儿进行安全有效的临床辅助检查。郑欣等研究发现X线片在髋关节大量积液时表现为髋关节间隙增宽，计算机断层扫描可计算出髋关节积液的液体密度，核磁共振检查可清晰反应出髋关节积液的情况，但以上检查无法确定髋关节积液的数量，难以明确滑膜炎的类型、滑膜变化情况，且检查操作较为复杂、检测费昂贵，不适合定期随访髋关节滑膜及关节腔积液的变化情况[6]。

高频超声检查能够动态直观地观察髋关节滑膜厚度、关节腔积液量和性质的变化情况，且具有敏感性高等特点。儿童髋关节暂时性滑膜炎超声图像可表现为股骨颈颈前间隙增宽(关节囊肿胀)和股骨颈周围无回声液性暗区增宽(关节腔积液)，其内可出现少量点状回声，但股骨颈骨膜及股骨头软骨光滑，无骨质破坏。股骨颈颈前间隙大于6mm，与健侧差值大于1mm，可为儿童髋关节暂时性滑膜炎的诊断提供依据[9]。

高频超声检查在儿童髋关节暂时性滑膜炎诊断中的应用研究较多。刘杲友等[10]采用高频超声检查80例髋关节滑膜炎患儿，股骨颈颈前间隙均增宽超过＞6mm，其中单纯关节囊肿胀15例，伴有髋关节积液65例。谢凤美[11]研究发现27例单侧髋关节暂时性滑膜炎患儿中，滑膜血供0级有10例，1级有8例，2级有6例，3级有3例，平均血流阻力指数为0.7，患侧髋关节血流速度与血流信号明显高于健侧，且经过有效治疗后，患侧髋关节彩色血流信号减少，研究表明血流信号显示级别越高，血流速度越快，血流阻力指数越高，对儿髋关节暂时性滑膜炎早期诊断具有重要意义。吴咏轩[12]回顾性分析120例儿童髋关节滑膜炎患儿的彩超和X线资料，以关节镜诊断结果为参照，高频超声对儿童髋关节滑膜炎诊断的灵敏度、特异度、准确率均高于X线检查，并对髋关节滑膜厚度、髋关节积液的深度及局部血流速度进行测量，发现不同不同严重程度患儿的髋关节滑膜厚度、髋关节积液的深度及局部血流速度的差异均有统计学意义，高频超声对髋关节滑膜炎病情严重程度的诊断符合率高于X线检查，认为高频超声可灵敏、准确地检出髋关节滑膜炎患儿，可测定患儿滑膜厚度、关节积液深度、血流速度，因此可将其作为髋关节滑膜炎患儿早期诊断、病情评估的手段。肖雪晶[13]等通过高频超声检查动态观察32名髋关节暂时性滑膜炎患儿，经过4周治疗后，临床症状消失，声像图提示髋关节腔积液消失、股骨颈前间隙基本恢复正常，结果表明高频超声检查可准确地、实时的、可重复的观察患儿髋关节滑膜炎的病情变化。

3 化脓性髋关节炎

急性化脓性髋关节炎早期可表现为股骨颈颈前间隙均增宽，股骨颈周围无回声液性暗区或含有细小点状回声，部分病例可出现絮状回声，结合临床表现和实验室检查结果，可与髋关节暂时性滑膜炎相鉴别[2]。随着病情进展，关节软骨和骨表面变粗糙，甚至骨皮质回声缺失，关节周边软组织各结构层次模糊，回声紊乱，关节囊边界不清。慢性化脓性髋关节炎声像图表现为股骨颈前隐窝内低回声或中等回声区。与髋关节暂时性滑膜炎相比，化脓性髋关节炎可出现骨皮质表面粗糙等骨质破坏征象，形成骨膜下脓肿，将增厚的骨膜拱形抬高，声像图表现为股骨颈周围带状无回声区，并可伴发病理性关节脱位，甚至病理性骨折时出现骨皮质回声中断[14]。

4 儿童股骨头坏死

儿童股骨头坏死早期滑膜炎期，表现为颈前间隙增宽，股骨颈周围清晰无回声暗区，与髋关节暂时性滑膜炎难以鉴别[15]。且有学者研究发现约12%的股骨头坏死患儿存在暂时性滑膜炎病史，认为暂时性滑膜炎可能是股骨头坏死的重要原因。髋关节暂时性滑膜炎患儿关节积液持续时间一般为1-2周，而股骨头坏死患儿关节腔积液通常超过4周，病程后期可以出现关节软骨增厚、股骨头扁平、软骨碎裂等骨质破坏征象。若患儿关节腔积液持续6周以上的患儿，均应考虑诊断股骨头坏死，故随访髋关节积液量变化具有重要临床价值[16]。研究发现，股骨头坏死患儿，患侧髋关节内血流信号较健侧减少，血流速度减低，是与髋关节暂时性滑膜炎相鉴别的重要依据[17]。

5 高频超声引导下髋关节穿刺

髋关节积液是多种髋关节及其周围组织疾病的共同病理改变，积液生化检测及病原学检测对明确诊断和指导治疗具有重要意义[1]。髋关节积液较少时，穿刺抽液较困难，有损伤周围股动脉、股静脉和股神经的风险，穿刺过深还可能损伤股骨头软骨结构，甚至导致感染扩散等并发症。高频超声可明确积液量情况，通过冠状面和矢状面观察进行穿刺点定位，观察穿刺点与周围血管神经的关系以确定穿刺路径，甚至在超声引导下穿刺，提高穿刺准确率[18]。

综上所述，高频超声具有操作简单，费用低，安全无辐射性、可重复性强等优点，并能够动态检测髋关节滑膜厚度、关节腔积液的量及性质变化，为临床诊断、疗效评价和预后评估提供客观的影像学依据，可作为儿童髋关节积液的首选检查方法。正确识别髋关节超声声像图特征，有助于明确儿童髋关节积液相关疾病的诊断，有利于指导疾病治疗及协助疗效评估，具有重要的临床意义。