关节镜下关节松解术联合中药熏洗与中医手法治疗关节强直的效果研究*

张武坤 吴光明 万会清

骨关节强直是因关节炎症、创伤、出血、手术、长期制动等因素引起关节腔内粘连，失去主被动作用的一种病理状态。骨关节强直临床表现为关节屈伸不利，僵硬、发挺等症状，可影响患者关节功能，引发活动障碍、运动障碍等，严重降低患者生活质量[1]。关节松解术为骨关节强直的常用治疗手段，主要通过切除瘢痕及增生骨质达到松解粘连关节，改善临床症状的目的[2]。关节镜下关节松解术操作术区视野清晰，可减少对正常组织的损伤，有效解除关节粘连。中药熏洗可借助热力，使药物功效迅速进入机体，发挥消炎镇痛、舒筋活络作用。中医手法，可解除肌肉紧张、痉挛，保持肌肉弹性[3]。本研究探讨了关节镜下关节松解术联合中药熏洗与中医手法治疗关节强直的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2020年1月本院收治的关节强直患者70例。纳入标准：符合关节强直临床诊断标准，关节主被动屈伸功能部分或完全丧失，关节僵硬、发挺、屈伸不利，磁共振或X线检查，可见关节间隙，伴或不伴有骨赘形成[4]；根据中医理论，包括新伤瘀血积聚型（关节粘连型）、筋脉异物溃疡型（关节强硬异物感染型）、陈伤筋脉粘凝型（关节强硬型）三型[5]。排除标准：合并既往曾接受过关节手术治疗；合并类风湿性关节炎、骨关节炎、感染性关节炎、银屑病关节炎；合并骨折未愈；合并治疗依从性差或关节部位不耐受治疗。按随机数字表法将患者分为对照组与研究组，每组35例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组入院后根据关节强直的程度，在关节镜下实施关节松解术。患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，使用固定带固定患侧，手法推拿松解强直肌肉，记录患侧肌肉活动情况。行膝关节穿刺，并于关节腔中注入0.9%氯化钠溶液，使关节囊膨胀，经患侧外侧入路，插入穿刺导管及钝头导管，钝性分离关节间隙，同时分离关节间粘连组织。置入关节镜，探查关节内部结构，使用电切刀切除瘢痕组织及关节粘连束带，屈伸关节，了解关节活动度。待活动满意后，修正关节面，电凝止血，使用0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔，缝合切口。术后使用弹力绷带包扎，石膏外固定。术后给予抗生素7 d抗感染，并给予甲硝唑消炎，连续用药2周。术后2 d指导开展早期关节功能锻炼，功能锻炼时间4～6周。对照组不再给予其他治疗手段。研究组在对照组基础上加用中药熏洗与中医手法治疗。于关节松解术后10 d开展治疗。中药熏洗：（1）新伤瘀血积聚型。主方剂+化瘀舒筋汤；主方剂为土茯苓25 g、当归25 g、生川乌20 g、木瓜30 g、土鳖虫20 g、生草乌20 g、威灵仙20 g、鸡血藤25 g、钩藤15 g、乌梢蛇10 g、艾叶20 g、桑枝15 g、海桐皮15 g、寻骨风15 g、附片15 g、黄柏30 g、伸筋草30 g、秦艽30 g、透骨草30 g。化瘀舒筋汤为红花10 g、桂枝10 g、乳香10 g、椒目10 g、灵仙10 g、姜衣10 g、没药10 g、苏木10 g、姜衣10 g、山奈10 g、路路通15 g、细辛5 g。患肢为上肢，则添加川芎5 g、姜活5 g；患肢为下肢则添加酮片5 g、独活5 g。（2）陈伤筋脉粘凝型。主方剂+破血通瘀汤；破血通瘀汤为灵仙30 g、三棱30 g、刘寄奴30 g、莪术30 g、苏木30 g、川椒目10 g、细辛10 g、企边桂10 g、山奈10 g、土牛膝20 g、路路通20 g。（3）筋脉异物溃疡型。主方剂+活络排异生肌汤。活络排异生肌汤为炉甘石30 g、蓖麻子30 g、土牛膝30 g、丁香10 g、企边桂10 g、穿山甲10 g、防风10 g、银花藤15 g、没药15 g、磁石15 g、蒲公英15 g、乳香15 g、紫荆皮15 g。上述方剂以食用醋作引，以水煎煮45 min后，冷却至60 ℃后，毛巾浸透药液后拧干，热敷于患肢，同时将患肢置于盆中，熏洗30 min，期间可持续加入新药液。2次/d，7 d为一个疗程，连续熏洗21 d。熏洗结束后，使用中医手法治疗强直关节。中医手法：选择有5年以上中医手法治疗经验的医师实施手法治疗。每种手法实施15～20 min，2次/d。7 d为一疗程，连续治疗21 d。（1）推拿法。治疗师将手指或手掌覆于关节强直处，沿前后左右方向推移，或使用五指捏住某一部位，逐渐用力、收紧，持续揉捏。（2）按摩法。治疗师自然张开手掌，将掌心覆于患处，垂直用力下压，力度以患者感觉疼痛为宜。同时，治疗师将掌心覆于患处，作回旋移动。（3）滚法。治疗师半握空拳，手腕放松，使用掌指关节突起部分，于患处均匀用力滚动。（4）屈、伸、摇、摆法。治疗师一手托起患肢近端，一手抓住患肢远端，协助患者开展左右回旋摇摆或前后屈伸活动，以患者感觉疼痛、酸麻为度。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组临床疗效。根据《中医病症诊断疗效标准》，治疗后关节可自由屈伸20°～180°，屈伸时无痛感，肌力正常为优；治疗后关节可自由屈伸40°～160°，屈伸时无痛感或轻微至可忽略疼痛，肌力正常为良；治疗后关节屈伸度60°～130°，屈伸时轻微疼痛，肌力稍弱或扭转受限为可；治疗后关节存在间歇性疼痛，关节功能受限为差[6]。优良=优+良。（2）比较两组治疗前后的疼痛程度。使用视觉模拟评分法（VAS）评估，将一条直线划分为0～10段，对应0～10分，分数越大，疼痛越严重[7]。（3）比较两组治疗前后的关节活动度。包括关节伸展度与关节屈曲度，其中正常伸直为180°，关节完全弯曲为20°。（4）比较两组治疗后的生存质量。使用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）从生理机能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）及精神健康（MH）八个维度评估两组治疗后生存质量，每个维度评分0～100分，分数越高，说明生存质量越高[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女13例；年龄45～78岁，平均（58.69±5.42）岁；病程0.8～8年，平均（3.87±1.92）年；发病部位关节：肩关节6例，肩关节3例，腕关节7例，指间关节3例，膝关节5例，踝关节3例，趾关节8例。研究组男19例，女16例；年龄46～80岁，平均（59.89±5.66）岁；病程1～7年，平均（3.54±1.85）年；发病部位关节：肩关节5例，肩关节7例，腕关节9例，指间关节2例，膝关节4例，踝关节6例，趾关节2例。两组性别、年龄与病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 研究组治疗优良率为94.3%高于对照组的60.0%，差异有统计学意义（χ2=9.803，P=0.002），见表1。

2.3 两组治疗前后关节活动度比较 治疗前，两组关节伸展度与关节屈曲度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组关节伸展度与关节屈曲度均高于治疗前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

表2 两组治疗前后的关节活动度比较[°，（）]

表2 两组治疗前后的关节活动度比较[°，（）]

*与治疗前比较，P<0.05。

2.4 两组治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗后SF-36评分比较 研究组治疗后PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 两组治疗前后VAS评分比较[分，（）]

表3 两组治疗前后VAS评分比较[分，（）]

表4 两组治疗后SF-36评分比较[分，（）]

表4 两组治疗后SF-36评分比较[分，（）]

3 讨论

关节强直为骨科常见疾病[9]，关节强直可影响患者行动功能，降低其生活质量，影响患者身心健康[10]。现代医学研究表明，关节局部创伤、长期关节骨病为关节强直的主要发病原因[11]。西医常用关节镜下关节松解术治疗关节强直，可有效切除手术瘢痕及增生骨质，具有手术创伤小、机体耐受性好、便于早期开展功能锻炼，促进康复等优点。而在关节松解、解除粘连的基础上，根据患者不同的关节强直类型配合使用中医方剂进行熏洗，结合中医手法治疗，可行气活血、舒筋活络、通利关节，达到标本兼治、降低疾病复发率，改善预后的作用。

中医认为，骨为干，筋为刚，筋束骨，利关节。经络闭塞、气滞血瘀，则关节失养，活动受限，表现为僵硬、僵直、活动不利[12]。临床治疗应以祛肿除湿、舒筋活络、通利关节为治疗原则[13]。本研究结果显示，研究组治疗优良率为94.3%高于对照组的60.0%（P<0.05）；研究组治疗后的关节伸展度与关节屈曲度均大于对照组（P<0.05）；研究组治疗后VAS评分低于对照组（P<0.05）。研究组治疗后SF-36各维度评分均高于对照组（P<0.05），提示在关节镜下实施关节松解术联合中药熏洗与中医手法可促进关节强直临床症状改善，促进关节功能恢复，降低患者疼痛程度，提升患者生活质量，具有标本兼治作用，可显著改善预后，经济效益与社会效益突出。关节镜下关节松解术在关节强直的治疗中已发展较为成熟，可有效松解关节粘连，改善临床症状，但关节镜下关节松解术单独使用疗效不甚理想[14-15]。中药熏洗借助药物功效，经热力作用渗透至患病部位，可使药气从表入里，使软坚散结、腠理疏通、祛风除湿[16]。本文使用的主方剂中含有当归、土鳖虫、生川乌、艾叶、寻骨风、乌梢蛇、伸筋草等药物成分，其中，鸡血藤可活血化瘀、行气活络；乌梢蛇、附片等可温煦关节、舒缓筋脉；桑枝、乌梢蛇、伸筋草、木瓜等可祛寒除湿，舒筋活络；食醋与桑枝、艾叶等共同作用，可引导药气于强直关节循环，促进关节功能恢复[17-19]。配合推拿、按摩、滚、屈、伸、摇、摆等中医手法，可解除肌肉紧张、痉挛，保持肌肉弹性[20]。实施关节镜下关节松解术后联合中药熏洗与中医手法治疗，可起到舒筋活络、松解粘连、消肿止痛、滑利关节等作用[21-22]。

综上所述，关节镜下关节松解术联合中药熏洗与中医手法治疗关节强直的效果确切，可促进患者关节功能恢复，减轻疼痛，提升生存质量，降低疾病复发率，可推广。