护理记录对于护理安全管理的重要意义

哈斯图雅

（内蒙古赤峰市巴林右旗医院，内蒙古 赤峰）

0 引言

护理文书是指患者在入院治疗期间，护理人员对患者护理过程的记录单，医学上的专业术语称之为病例，是医院重要的档案资料，在具有一定法律意义的同时也是结算患者医疗费用的一项依据[1]。在临床中，护理服务属于一项高风险工作，就业的护理人员不但需要过硬的专业技术，同时还需要具有较强的心里承受能力，应变能力，且具有一定的文采，只有具备上述条件，病例的书写才能实事求是，一张合格的病例不但是对患者的负责，同时也是对自身职业的尊重[2]。内容的护理文书的客观真实性、及时准确度和连续动态性能够最大程度减少护理工作的安全隐患，提高患者的身体素质，合理处理护患关系，避免医疗事故的发生[3]。因此本文分析总结了我院医护人员在书写护理文书过程中存在的问题，最终目标为书写拟定合理科学的护理文书。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2019年1月至2020年1月收治的800例患者的病历，包括我院的心血管科室、神经科室、消化科室、呼吸科室、普外科室、骨科科室、神经外科科室、妇产科科室、妇科科室、五官科科室、手术科科室等一共13个科室的病例书写报告单。

1.2 方法

查阅并综合分析选取的患者病历单，主要阅读患者的体温报告单，处方药物单以及第一次进行护理的记录单、护理主要内容等，总结书写护理文书时存在的普遍问题及可能引发的安全隐患，寻找原因探索规避方法。……