辨析温经汤主证是下利还是下血以及其临床应用心得

郝文杰 孙明广 冯学功

温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之”[1]。原文描述温经汤主证为“下利数十日不止”，当属“久利”范畴[2]。但因该条文中有“妇人”“半产”“病属带下”“瘀血在小腹不去”等，故有医家认为条文中主证不应为“下利”，而当为“下血”，这样因机证治一脉贯穿，以“瘀血致病”顺畅解释全文。如吴谦、程云来、陈修园等皆认为应为“前阴下血”[3]，《桂林古本伤寒杂病论》载为“病下血数十日不止”，后世一些《金匮要略》著作则将“下利”直译为“下血”，或“作下血解”[4]，《金匮要略》七版统编教材也认同为“前阴下血”[5]。但也有医家从不同的角度论证“下利”当为张仲景原书记载无误。如后世方书宋代《和剂局方》载温经汤“又治曾经损娠，瘀血停留，少腹急痛，发热下利”，《产宝诸方》载温经汤治“手足烦热，大肠不调，时泄痢”，皆可佐证温经汤治疗下利泄泻。如《金匮方论衍义》中曰：“下焦瘀积在下而既结于阴,则上焦之阳不入矣。遂成少腹里急腹满，四脏失政则五液时下……”即赵氏认为，下焦之瘀积阻隔上焦之阳，以致下焦虚寒而致下利[6]。笔者通过分析条文主证，研究温经汤的组方特点，搜集比较后世医家的论述，并结合在临床中的实践体会，认为应为“后阴下利”。兹探讨如下。

1 温经汤主证下利、下血辨

1.1 由“温经汤”之方名辨下利、下血

温经汤方名中的“经”究竟是“经水”“月经”之意，还是“经络”之意，影响着对主证是“下利”还是“下血”的判断[7]。